Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Пластика кожи – Рубцовая контрактура пальца кисти

Пластика кожи

До операции

Этап операции

После операции

Рубцовые дефекты мягких тканей кисти в плане хирургической реабилитации представляют наиболее сложную проблему. Основной целью пластической операции в таком случае, является воссоздание полноценного кожно-жирового слоя. В процессе выполнения настоящей работы мы пришли к выводу, что пластика полнослойным, либо расщепленным лоскутом кожи показана лишь в тех случаях, когда имеется поверхностное повреждение кисти и пальцев без обнажения функционально важных анатомических структур.
Известно большое количество способов пластики кожи на кисти местными тканями, которые не требуют иммобилизации и используют наиболее близкую по свойствам кожу. Применяли лоскуты на широких основаниях, «произвольные», и на сосудисто-нервных ножках с близлежащих к дефекту областей. Для пластики дефектов на ладонной поверхности пальцев успешно применяли перекрестную пластику лоскутами с тыльной поверхности соседнего пальца.
Местные лоскуты на сосудисто-нервной ножке, в отличие от «произвольных», гарантируют кровообращение и иннервацию, так как мобилизуются на базе сосудисто-нервных пучков с ульнарной стороны 3 – 5 пальцев, либо на тыльной ветви лучевой артерии и лучевого нерва в основании 2 пальца. Эти лоскуты больше по размерам, чувствительны, мобильны, в связи, с чем использовались чаще всего для ликвидации дефектов и восстановления чувствительности на опорных поверхностях большого и указательного пальцев. Очевидно, что местная пластика кисти возможна лишь при небольших дефектах кисти, в основном на пальцах и наносит определенный ущерб и без того поврежденной кисти.
Обнажение сухожилий, нервов, костей, суставов кисти в результате травмы или после иссечения рубцов требует пластики кожи кровоснабжаемым лоскутом, содержащим подкожную клетчатку. Выбор лоскута для пластики дефектов на кисти выполняли в зависимости от формы, локализации, глубины дефекта.
Преимуществами таких лоскутов являются подвижность пересаженной кожи, наличие подкожно-жирового слоя, осевое кровоснабжение, высокая способность к приживлению, значительные пластические ресурсы.
На ладонной поверхности кисти даже самые небольшие дефекты кожи не могут быть устранены путем мобилизации краев раны и их сшивания. Объясняется это своеобразием тканей структуры кожи и подкожной клетчатки. Во всех случаях необходимо прибегать к пластике. Методы пластики зависят от того, какова функциональная роль отдельных участков кожи на ладони или ладонной поверхности пальцев.
Малые дефекты кожи на боковой части ладонной поверхности пальцев устраняли путем мобилизации кожи тыльной поверхности с поворотом лоскута на ножке. Небольшие дефекты кожи в сгибательных бороздах пальцев устраняли путем перемещения кожи с соседних фаланг, а дефекты, располагающиеся на ладонной поверхности пальца и не превышающие ширину его, закрывали лоскутами на ножке, взятыми с боковой поверхности пальцев, путем поворота последних.
Узкие дефекты кожи, распространяющиеся по всей длине ладонной поверхности основной и средней фаланг пальцев, устраняли путем мобилизации оставшейся кожи ладонной поверхности и кожи боковых поверхностей пальца в виде мостовидного лоскута. Вся ладонная поверхность большого пальца, лучевая поверхность указательного и локтевая поверхность мизинца имеют важное функциональное значение: они выполняют основную сенсорную функцию кисти. Большие дефекты кожи на ладонной поверхности пальцев устраняли путем пересадки перекрестных лоскутов на питающей ножке с тыльной поверхности соседнего пальца.
Небольшие кожные дефекты на тыльной поверхности пальцев и кисти успешно устраняли путем пластики с различными поворотами лоскутов. Узкие, поперечные изъяны устраняли V- или Y-пластикой.
В отдельных случаях, особенно в функционально активных зонах кисти, применяли лоскуты на временно питающихся ножках, выкроенными из отдаленных участков тела (живот, здоровая верхняя конечность). Этот вид пластики применяли при глубоких и больших дефектах, которые не могут быть устранены перемещением лоскутов, а также для защиты глубжележащих анатомических образований (сухожилий) необходимо, чтобы лоскут имел подкожную жировую клетчатку.
В последние годы увеличивается количество пострадавших с рубцовыми деформациями и контрактурами, развивающимися после перенесенных термических повреждений. Применение консервативного лечения пострадавших при глубоких и обширных ожогах кисти не всегда дает желаемый результат и у большинства больных развиваются грубые рубцовые деформации кисти, коррекция которых возможна лишь с применением хирургических методов лечения.
Для предотвращения образования рубцовых деформаций и контрактур кисти применяли активную тактику – раннюю некрэктомию и замещение дефекта васкуляризированными лоскутами.
Для систематизации подхода к тактике реконструктивных операций на обожженной кисти разделили последствия ожога по глубине поражения тканей:
- рубцовые деформации кожных покровов кисти, когда рубцами поражена лишь кожа;
- рубцовые дефекты тканей кисти, когда в рубцовый процесс вовлечены кожа и глубжележащие анатомические структуры.
Последствия ожогов кисти по локализации очага поражения разделили на следующие группы: тыльная поверхность кисти, межпальцевые промежутки, ладонная поверхность кисти. В соответствии с данной классификацией тактику хирургического лечения последствий ожогов кисти избирали в зависимости от характера и локализации очага поражения.
Существуют разногласия в сроках проведения хирургического лечения. Считаем, что реконструктивные операции следует выполнять в сроки до 6 месяцев от момента получения ожога. Рубцы после ожогов на кисти, препятствуют сгибанию в суставах, обуславливают развитие стойкой контрактуры суставов пальцев. При тяжелых контрактурах суставов, когда в процесс вовлекаются боковые связки, суставные капсулы, сухожилия, для выведения пальцев из порочного положения применяли капсулотомию, лигаментотомию, удлинение сухожилия разгибателя.
В зависимости от характера и глубины поражения рубцовой тканью анатомических структур тыльной поверхности кисти разгибательные контрактуры суставов разделили на два вида:
- дерматогенные, сформировавшиеся в результате поражения кожи;
- лигаменто-капсулярные, образовавшиеся в результате рубцового поражения кожи и связочного аппарата предлежащего сустава.
Глубокие ожоги тыльной поверхности кисти приводят к поражению разгибателей на уровне проксимальных межфаланговых суставов. Часто наступает изъязвление рубцовой ткани за счет постоянной травматизации при движениях.
Рубцы, расположенные на ладонной поверхности пальцев и самой ладони, вызывают сгибательную контрактуру, стяжение ладони кисти, из-за чего утрачивается захват вплоть до полной потери трудоспособности.
Межпальцевые контрактуры (синдактилии) встречаются в 20 – 45% всех последствий ожогов кисти. Для ликвидации послеожоговых синдактилий применяли следующие виды оперативных вмешательств: пластика местными тканями (Z, Y-V пластика, V-M пластика); свободная кожная пластика; комбинированная пластика.
Применение указанных способов устранения синдактилий позволило у большинства пациентов добиться полного разведения пальцев, естественной формы межпальцевого промежутка, нормального углубления между головками пястных костей, отсутствия деформирующих рубцов в межпальцевом промежутке и по боковым поверхностям пальцев.
Широко применяли в восстановительной хирургии кисти и пальцев реверсионные островковые лоскуты на лучевой или локтевой артериях. Наличие длинной сосудистой ножки обеспечивает значительную дугу ротации лоскутов, что позволяет закрыть с их помощью практически любую зону кисти.
К наиболее существенному недостатку лучевого и локтевого лоскутов мы относим необходимость перевязки одного из двух основных сосудистых пучков предплечья, что может значительно снизить уровень кровообращения пальцев и кисти
В случаях, когда имеются сомнения в отношении функционирования ладонных артериальных дуг и пациентам детского возраста, считаем необходимым обязательное протезирование лучевой артерии с помощью аутовенозных вставок.
Использование ротированного кожно-фасциального лоскута на питающей лучевой артерии позволяет избежать многих недостатков, которыми обладают свободные сложносоставные лоскуты, реваскуляризируемые при помощи микрохирургических анастомозов. Преимуществом данного метода является достаточное кровоснабжение “лоскута”, отсутствие риска тромбоза сосудов.
Таким образом, посттравматические рубцовые дефекты мягких тканей кисти нарушают неустойчивое равновесие в сложной кинематической системе и приводят к нарушению функции конечности в целом, которая определяется объемом (тяжестью) травмы, адаптационными возможностями и адекватностью лечебных условий. Подбор лечебных факторов при дефектах мягких тканей кисти необходимо строить на принципах ранней реконструкции основных звеньев кинематической цепи, что позволяет уменьшить ятрогенные последствия иммобилизации, а в ряде случаев отказаться от нее, и значительно расширяет возможности функциональной терапии.
Дифференциальный подход при эстетической и функциональной реабилитации больных с дефектами мягких тканей, направленный на раннее восстановление стереотипа движений позволяет максимально восстановить все звенья единой кинематической системы. Пластичность замещенной ткани имеет первостепенное значение для восстановления полноценной функции органа, а восстановление естественных кожных покровов приводит к хорошему косметическому эффекту. Использование васкуляризированных аутотрансплантатов в восстановлении целости мягких тканей позволяет рассчитывать на благоприятные исходы эстетической и функциональной реабилитации пациентов. Сложносоставные лоскуты с осевым типом кровоснабжения в качестве трансплантатов органов, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяют значительно сократить сроки реинтеграции больных с дефектами мягких тканей.

Другие клинические случаи