Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Рубцовый дефект мягких тканей голени

До операции

001-d0b4d0be-d0bed0bfd0b5d180d0b0d186d0b8d0b813

После операции

002-d0bfd0bed181d0bbd0b5-d0bed0bfd0b5d180d0b0d186d0b8d0b82

Наиболее частыми локализациями дефектов мягких тканей, требующих закрытия с исполь­зованием сложных методов пластической хи­рургии, являются передневнутренняя поверх­ность голени.
При пластике дефектов, расположенных на передневнутренней поверхности большеберцовой кости, хирурги имеют большой выбор донорских источников, знание которых позво­ляет найти оптимальное решение в каждом конкретном случае.
Пересадка лоскутов на широком основании. Операции данного типа отличаются простотой техники и доступны хирургу, не искушенному в проведении пластических операций. В основ­ном осуществляют пересадку мышечных лос­кутов на широкой центральной ножке. Так, использование внутренней головки икроножной мышцы позволяет легко закрыть медиальную поверхность коленного сустава и обнаженную большеберцовую кость в ее верхней трети. Дефекты в средней трети голени могут быть замещены икроножной мышцей на центрально расположенном основании.
Более сложна пластика дефектов тканей, расположенных в нижней трети голени. Эта зона перекрывается мышечными лоскутами, выделяемыми на дистальном основании (ме­диальная головка икроножной мышцы и камбаловидная мышца). Их формирование технически более сложно. Кроме мышечных лоскутов, в этой зоне могут быть выделены кожно-фасциальные лоскуты, питание которых осуществляется через перегородочно-кожные ветви малоберцовых или большеберцовых сосудов. Пересадка этих лоскутов требует не только знания микрососудистой анатомии голени, но и использования допплеровского флоуметра для предоперационной разметки точек выхода перфорирующих ветвей магистральных сосудов.
Общими недостатками всех операций дан­ного типа являются образование значительного косметического дефекта, связанного с переме­щением больших участков тканей, а также ослабление подошвенного сгибания стопы при пересадке значительных участков камбаловидной мышцы.
Пересадка островковых лоскутов. Наличие в нижней трети голени крупных межартери­альных анастомозов между всеми тремя основ­ными артериями голени (передней и задней большеберцовыми и малоберцовой) делает воз­можным выделение на их ветвях островковых лоскутов, пересадка которых может быть осу­ществлена как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке.
В связи с тем, что задняя большеберцовая артерия является основной сосудистой магист­ралью голени, островковые лоскуты из ее бассейна с пересечением главного сосудистого пучка используют редко. Значительно более безопасна для дистальных отделов конечности перевязка малоберцовых и передних большеберцовых сосудов.
Отметим, что в связи с близким располо­жением переднего большеберцового сосудистого пучка к большеберцовой кости выделение этих сосудов на уровне перелома (или дефекта кости) может быть крайне затруднено. Поэтому при дефектах тканей, расположенных в нижней трети сегмента, чаще используют тыльный лоскут стопы, выделенный на тыльной артерии стопы (и сопутствующих ей венах) и дистальном отрезке передних большеберцовых сосудов.
Выделение малоберцовых сосудов представ­ляет большие технические трудности из-за особенностей их анатомического расположения, при этом сохраняется опасность декомпенсации венозного оттока крови от лоскута.
Альтернативой такому подходу является выделение островковых лоскутов (центральная ножка) на относительно крупных ветвях маги­стрального сосудистого пучка без пересечения последнего. В этом случае кровоснабжение тканей на периферии конечности не изменя­ется, а масштабы вмешательства уменьшаются. Однако недостатком таких лоскутов является более ограниченная дуга их ротации, а также необходимость работы с весьма тонкими со­судистыми образованиями. Этот тип операций доступен лишь опытному пластическому хи­рургу, владеющему соответствующей техникой обращения с тканями. Данный вид мышечной пластики широко используется для пломбиров­ки остеомиелитических полостей большеберцо­вой кости.
Отметим также, что островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке исполь­зуют преимущественно при дефектах мягких тканей в нижней трети сегмента. В верхней трети голени возможна пересадка «сафенус»-лоскута на периферической ножке.
Свободная пересадка лоскутов. Показания к пересадке кровоснабжаемых трансплантатов возникают чаще при значительных дефектах тканей голени. Преимуществом этих операций являются более ограниченные масштабы вме­шательства на поврежденном сегменте. При отработанной микрохирургической технике, не­смотря на наличие микрососудистого этапа, свободная пересадка комплекса тканей может быть даже проще, чем пересадка островкового лоскута. При правильном выборе источника тканей операция восстанавливает контуры сег­мента, что весьма важно с косметической точки зрения. Наконец, при сложной конфигурации дефекта и, особенно при сочетании дефекта мягких тканей с остеомиелитом большеберцовой кости, комплекс тканей, в наибольшей степени соответствующий по размерам и форме дефекту, часто может быть выкроен только за пределами голени.
Несмотря на то, что на голень может быть пересажен любой комплекс тканей, наибольшие возможности для творчества хирурга представ­ляют два основных бассейна: подлопаточной сосудистой системы и лучевых (локтевых) сосудов предплечья. Так, в бассейне подлопа­точных сосудов может быть выделен значи­тельный окололопаточный лоскут, толщина которого в большинстве случаев примерно соответствует толщине мягких тканей голени. В состав этого трансплантата может быть включен крупный мышечный лоскут на торакодорсальных сосудах. Возможно использование и мелких мышечных лоскутов, взятых на мышечных ветвях огибающей лопатку артерии. Наконец, в трансплантат можно включить относительно крупный костный фрагмент (на­ружный край лопатки). Длинная сосудистая ножка лоскута позволяет подключить ее элементы, как к переднему, так и к заднему большеберцовым сосудам.
Отметим, что возможна и свободная пере­садка мышечного монолоскута с закрытием его поверхности дерматомным кожным трансплан­татом. В некоторых случаях это позволяет получить более хороший эстетический резуль­тат операции.
В нижней трети голени, где толщина мягких тканей минимальна, существенные преимуще­ства имеют трансплантаты, взятые из бассейна лучевой (локтевой) артерии. Сочетание тонкого кожно-фасциального лоскута с возможностью включения в трансплантат мышечного фраг­мента на любом уровне сосудистой ножки делает этот донорский источник незаменимым при операциях по поводу остеомиелита (в ча­стности, «спицевого»), когда нужно выполнить мышечную пластику узких цилиндрических каналов.
Подключение сосудов лучевого лоскута к сосудам голени не представляет трудностей и возможно как с центрального, так и с пери­ферического края. Подкожные вены лоскута легко анастомозировать с крупными поверхно­стными венами голени. Высокая надежность такого включения достигается путем вшивания подкожной вены лоскута в вену голени в виде вставки.
Конечно, при выборе трансплантата каждый хирург использует те донорские зоны, которые неоднократно использовал и считает наиболее подходящими. В определенной ситуации могут оказаться приемлемыми и такие комплексы тканей, как дельтовидный лоскут; лоскут, вклю­чающий прямую мышцу живота; лоскут с наружной поверхности бедра и т. д.

Другие клинические случаи