Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Пролежень в области большого вертела бедра

До операции

После операции

К классическим, общепризнанным способам закрытия дефектов мягких тканей при пролежнях, с помощью поворачиваемых или переса­живаемых лоскутов в последнее время прибавились новые, более удоб­ные методы операции. К ним принадлежит в первую очередь применение мышечных или кожно-мышечных лоскутов.
Для хирургического закрытия дефектов мягких тканей после ради­кального иссечения пролежневых язв в области тазового сплетения наи­более подходит кожно-мышечный (КМ) лоскут с m. tensor fasciae latae (mTFL), который можно применять для реконструкции дефектов мягких тканей в вертлюжной, седалищной и крестцовой об­ластях, как и для реконструкции нижней части стенки живота.
В нашей клинике мы использовали преимущества КМ лоскута mTFL для закрытия глубоких вертлюжных пролежней.
М. tensor fasciae latae (mTFL) это широкая, плоская мышца, которая начинается на spina iliaca anterior superior и прикрепляется посредством fascia lata к илиотибиальному пучку на границе проксимальной и сред­ней третей бедра. Преобладающее артериальное снабжение происходит через a. circumflexa femoris lateralis, которая выходит на нижнюю поверх­ность мышцы приблизительно в 6 см дистально от spina iliaca anterior. Сосуды этого главного пучка сравнительно крупны для такой неболь­шой мышцы. Поэтому и КМ лоскут на базе кровоснабжения этой мышцы необычен: используя его сосудистую ножку можно с уве­ренностью отпрепарировать большой остров кожи — и до 15×40 см. Кожная область здесь втрое больше, чем мышца и включает не только кожу, лежащую прямо над мускулом, но и кожу на переднебоковой стороне бедра, над fascia lata, вплоть до уровня, на 6—8 см выше уровня колена.
Чувствительную иннервацию обеспечивают два нерва. Под гребнем тазовой кости небольшую область иннервирует внешняя кожная ветвь нерва п. iliohypogastrici. Остальную кожу лоскута иннервирует п. cutaneus femoris lateralis. Двигательным нервом для mTLF является ветвь п. glutealis superior.
Для хирургического закрытия глубоких хронических пролежней в вертлюжной области мы применяем следующие приемы: перед опе­рацией определяем и зарисовываем необходимую длину и ширину островка КМ лоскута на основании предполагаемых размеров и лока­лизации дефекта, подлежащего закрытию после радикального иссечения пролежня и костного выступа, т. е. большого вертлюга. КМ лоскут в виде островка мы отпрепаровываем так, чтобы использовать и про­ксимальную кожно-мышечную часть, и дистальную фасцио-кожную часть.
Отделять лоскут мы начинаем с его дистального края. Во избе­жание возможного слущивания кожи с fascia lata мы налагаем несколько швов для соединения фасции и подкожной ткани. Отпрепаровка лоскута не представляет затруднений, поскольку не требуется переносить лоскут на большое расстояние или при большом повороте, и нет необходимости, поэтому точно отпрепаровывать сосудистую ножку, которая выходит на поверхность на типичном месте между m. vastus lateralis и т. rectus femoris.
Значение пересадки мышц для заполнения дефектов мягких тка­ней, в особенности при лечении пролежней, подчеркивали в своих тру­дах Ger, Mathes и др. Мышца повышает кровоснабжение пораженной области и усиливает сопротивление остаточной инфекции. Брюшко мышцы предоставляет, кроме того, отличный материал для об­легчения в местах сосредоточенного давления массы тела на угрожае­мые области. Определенным недостатком применения мышечных ло­скутов является необходимость перекрывать их кожными транспланта­тами. У параплегиков с пролежнями это означает продление зажив­ления и менее совершенный кожный покров.
Этим недостатком не страдают новые операционные методы, ис­ходящие из уточнения артериального снабжения кожи и позволя­ющие с успехом применять целые кожно-мышечные комплексные ло­скуты. Благодаря отличному кровоснабжению КМ лоску­ты далеко превосходят другие виды трансплантатов. Их размеры не ограничены, как у остальных лоскутов, отношением ширины к длине, а определяются только главной сосудистой ножкой. Место, где преобла­дающий сосудистый пучок входит в мышцу, определяет подвижность всего трансплантата. На этой главной сосудистой ножке можно пол­ностью отпрепарировать КМ лоскут от окружающих тканей, приподнять его и повернуть в дефект, как очень подвижной островок с широким углом вращения.
Обильное кровоснабжение делает КМ лоскуты устойчивыми к ин­фекции, которая всегда присутствует в грануляционных поверхностях хронических пролежней. Поэтому инфекция не считается противопока­занием, а скорее показанием для применения КМ лоскутов.
Драматически быстрое заживление очень тяжелых пролежней дей­ствует благодарно и на больных — с соматической и психической сто­роны — и на их окружение. Быстрое заживление без осложнений при применении КМ лоскутов выгодно и экономически, резко сокращая продолжительность пребывания на койке и расходы лечения.
Наш собственный опыт с применением КМ лоскутов mTFL пока ограничен, но безопасность пересадки острова кожи как над m. tensor fasciae latae, так и над fascia lata и полученные нами результаты дают нам право порекомендовать КМ лоскут mTFL как метод выбора при закрытии вертлюжных пролежней.
Кожно-мышечный трансплантат m. tensor fasciae latae отличается многосторонней применимостью и преимуществами. Отличное крово­снабжение этого лоскута обеспечивает его надежность и безопасность, способствует ускорению заживления и облегчает сестринский после­операционный уход.

Другие клинические случаи