Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Повреждение срединного нерва и сухожилий сгибателей пальцев кисти

 

Функция кисти после шва срединного нерва

002-d184d183d0bdd0bad186d0b8d18f-d0bad0b8d181d182d0b8-d0bfd0bed181d0bbd0b5-d188d0b2d0b0-d181d180d0b5d0b4d0b8d0bdd0bdd0bed0b3d0be-d0bd002-d184d183d0bdd0bad186d0b8d18f-d0bad0b8d181d182d0b8-d0bfd0bed181d0bbd0b5-d188d0b2d0b0-d181d180d0b5d0b4d0b8d0bdd0bdd0bed0b3d0be-d0bd1

 

ВИДЕО

 

Исследование больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти проводится как общепринятыми в хирургии приемами (опрос, осмотр, пальпация, измерение амплитуды движений суставов пальцев, определение болевой тактильной, температурной, глубокомышечной чувствительности), так и специальными методами исследования.
Основываясь на клинических наблюдениях, анатомофизиологическом строении и тактики оперативных вмешательств можно применить распределение уровней повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти по зонам, предложенной Е.Паневой-Холевич:
1 зона – от средней трети дистальной фаланги до верхней трети средней фаланги. На этом уровне происходит изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца.
2 зона – от верхней трети средней фаланги до дистальной ладонной складки. Наличие перекрестка обеих сухожилий на этом уровне и нахождение их в плотном костно-фиброзном канале обуславливают в значительном числе случаев неудовлетворительные функциональные исходы первичного и вторичного сухожильных швов.
3 зона – от дистальной ладонной складки до кистевого сустава, где сухожилия сгибателей пальцев находятся в карпальном канале. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в ее пределах окружены менее ригидными тканями и расположены друг над другом, что обуславливают меньшую площадь непосредственного соприкосновения. Это является причиной более благоприятных исходов сухожильного шва.
4 зона – от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей. Ранения сухожилий в этой области носят, как правило, множественный характер и сочетаются с повреждением периферических нервов и магистральных артерий конечности.
Диагностика повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти обычно не вызывает затруднений. Так при разогнутом пальце и фиксированной средней фаланге отсутствует активное движение в дистальном межфаланговом суставе, если было травмировано сухожилие глубокого сгибателя, а при фиксированной проксимальной фаланге отсутствие сгибания в проксимальном межфаланговом суставе указывает на повреждение обеих сухожилий сгибателей. Используются методики Р.Кош – при пассивном сгибании разогнутых пальцев травмированный самостоятельно не удерживался в таком положении; Е.И.Айзенберга – при осмотре поврежденный палец разогнут сильнее за счет антогониста-разгибателя; симптом “маятника”, описанный В. П. Долголиковым, сущность которого в следующем: если палец, находившийся в среднефизиологическом положении, разогнуть за дистальную часть концевой фаланги, то при сохранении целостности сухожилий сгибателей, он моментально возвратится в первоначальное положение, стоит его только отпустить, в то время как при повреждении сухожилий сгибателей, не встречая сопротивления с их стороны, он еще долго совершает маятникообразные колебания в тыльную и ладонную стороны.
При осмотре выявляется степень утраты того или иного вида захвата кисти. Сила сгибания пальцев кисти является необходимым условием для хорошей функции кисти и является важнейшим клиническим показателем функции кисти, которая складывается, главным образом, из усилий, развиваемых их глубоким и поверхностным сгибателями. Для измерения силы кисти и сгибания пальцев применяется наиболее распространенный метод измерения – мануальную (ручную) динамометрию.
Замечено, что сила кисти при ручной динамометрии дает большие индивидуальные колебания в зависимости от пола, возраста, профессиональной деятельности, уровня повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти, их количества, а также от сочетанности травмы кисти с сосудисто – нервным пучком. Сила кисти уменьшается пропорционально увеличению количества поврежденных пальцев, локализации травмы и наличия сочетанных повреждений периферических нервов и их ветвей.
Нарушение чувствительности поврежденной кисти определяется в сравнении со здоровой следующими способами: прикосновением острым, холодным, теплыми предметами. При этом имеется ввиду, что ответы больного не лишены субъективности.
Из объективных методов применяются электродиагностика и термография – бесконтактный метод исследования при помощи тепловидения. Он производится тепловизором с регистрацией показателей на шлейфном осциллографе. Термограмма кистей в норме отличается сравнительной симметричностью распределения тепловых полей, в то время как при повреждении периферических нервов в зоне автономной иннервации кисть или пальцы не контурируются.
Для уточнения диагноза повреждения периферического нерва (полного или неполного), степени денервационного перерождения мышц применяется метод объективной электродиагностики – исследование возбудимости и проводимости нерва на импульсный ток и электромиографии – регистрации биоэлектрической активности мышц кисти у больных с последствиями повреждения сухожилий сгибателей и периферических нервов. Этот метод применяется в комплексном исследовании с целью объективной оценки функционального состояния мышц кисти, степени их дегенерации после денервации и бездействия. Электромиография используется в качестве теста оценки эффективности проводимого лечения в динамике и при окончательном изучении отдаленных результатов лечения. Исследование проводится при помощи миографа с накожными и игольчатыми электродами.
По данным ручной динамометрии при повреждении срединного нерва сила захвата кисти снижается на 40 – 60 % по сравнению со здоровой кистью. Еще больше страдают точные виды захвата кончиками пальцев кисти. Нарушается не только функция, но и форма кисти.
При повреждении срединного нерва в дистальной трети предплечья и в области кистевого сустава для диагностики двигательных нарушений используются следующие приемы:
1. При выполнении цилиндрического захвата больной не может произвести ладонное отведение 1 пальца.
2. На стороне паралича срединного нерва ограничена оппозиция 1пальца к остальным. Дефицит оппозиции измеряли линейкой в сантиметрах.
3. Щипковый захват больной осуществляет только боковой поверхностью 1 пальца в сравнении с торцовым захватом здоровой кистью.
4. Исследуемый не может выполнить вторым пальцем пробу на царапанье на плоскости, на которой фиксирована кисть.
5. При повреждении срединного нерва резко снижается сила оппоненции, с большим трудом больной разрезает лист бумаги, так как в “ножничном” захвате участвуют практически все пальцы кисти.
В некоторых случаях, а именно при предполагаемом использовании лучевого (кожно-фасциального) лоскута на сосудистой ножке с целью замещения кожных рубцов и дефектов на кисти, перед операцией возникает необходимость определения целостности глубокой артериальной дуги, которую невозможно установить неинвазивными методами. В таких случаях пользуются методики рентгенконтрастного исследования сосудов.
Кроме специальных исследований кровообращения, иннервации, двигательной функции кисти и пальцев применяется общее клиническое предоперационное исследование. Своевременное выявление сопутствующих заболеваний и предварительное лечение с целью компенсации организма предупреждают общие тяжелые осложнения в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что технически сложные операции на кисти восстановительного характера требуют от больного уравновешенности и нормального функционирования всех систем организма.

Другие клинические случаи