Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

Случай №1

До операции

Этап операции

После операции

Случай №2

До операции

Этап операции

После операции

ВИДЕО

Случай №3

До операции

После операции

После проведения восстановительных операций при повреждении сухожилий пальцев кисти перед врачом и пациентом встаёт проблема её полноценного восстановления. Разнообразие выполняемых пальцами кисти функций, обусловливает своевременное и разностороннее проведение комплекса реабилитационных мероприятий, с участием специалистов разного профиля (врачей-физиотерапевтов, массажистов, инструкторов ЛФК и так далее).
С другой стороны, оценить полноту восстановления функций кисти и при необходимости определить необходимость повторных операционных вмешательств, может только врач, проводивший операцию. Проблема для пациента состоит в том, что два основных специалиста, которые ему необходимы в послеоперационный реабилитационный период, работают в разных лечебных учреждениях и почти никогда не работают совместно.
Участие травматолога, под наблюдение которого выписывается пациент, как правило, ограничивается оформлением больничного листа и общими рекомендациям и может считаться достаточно формальным. Таким образом, основная нагрузка и организация собственной реабилитационной программы в послеоперационный период приходится на самого пациента, особенно это касается лечебной гимнастики, механотерапии и всех остальных мероприятий по разработке кисти, которые будут проводиться самостоятельно.
Неудовлетворительные результаты лечения травм кисти составляют 20-40%. (А.М. Волкова, 1991; А.Е. Белоусов , 1998; J.W. Strickland, 1989). Результаты лечения больных с патологией кисти и пальцев только в 50% случаев зависят от качественно выполненной операции, остальные 50% связаны с полноценной и своевременно проведённой реабилитацией.
Лечение и реабилитация данной категории больных включают: 1) выбор метода иммобилизации и разработки пальцев кисти; 2) медикаментозную терапию; 3) физиотерапевтические процедуры; 4) лечебную гимнастику, массаж; 5) трудо- и механотерапию.
Иммобилизации и разработка пальцев. 1. Метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги Kleinert 1981).
После операции конечность иммобилизировали гипсовой лонгетой (выбор лонгеты зависит от уровня повреждения, особенности операции). Начиная с третьих суток послеоперационного периода, за конец ногтевой фаланги прикрепляли с помощью лейкопластыря эластическую резиновую тягу-держалку (авиационная резинка), устанавливали по ладонной поверхности так, чтобы палец постоянно удерживался в положении сгибания. В области запястья к бинту прикрепляли скрепку, через нее проводилась эластическая тяга, которая окончательно фиксировалась в области нижней или средней третьи предплечья.
Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30 градусов, сгибания в пястно-фаланговых суставах – 70 градусов и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца: 4 раза ежечасно, 4 разгибательных движений пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты), 4 сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных
пальцах), 4 недели с момента наложения тяг.
Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществляется активно, а сгибание пассивно под воздействием эластической тяги.
2. Метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой – метод сменных лонгет. Этот метод применим в основном при повреждении сухожилий сгибателей. После операции, палец фиксировали с помощью тыльной гипсовой лонгеты в сгибании в лучезапястном суставе 30 градусов, сгибании в пястно-фаланговых суставах до 90 градусов, в проксимальных межфаланговых – до 50 градусов и в дистальных межфаланговых – 20 градусов. На протяжении первых трех суток для кисти обеспечивали строгий покой. Любые движения пальца в этот период лишены всякого смысла, так как способны лишь усилить отек. Начиная с 3-4 дня палец фиксировали еще одной тыльной лонгетой: сгибание в лучезапястном суставе 30 градусов, в пястно-фаланговых суставах – 70 градусов, межфаланговые суставы разогнуты. Каждая из гипсовых лонгет носилась 12 часов в сутки, причем сгибательная лонгета фиксирует кисть и пальцы в вечернее время и во время сна, а разгибательная – в светлое время суток. Смена лонгет производится во время перевязок. В этот время пациент должен выполнить 1-2 сгибательных движений дистальной фалангой, после чего кисть иммобилизируется снова на 12 часов. Через 3 недели со дня операции переходят к дозированным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки.
К концу 3-4 недели гипсовую лонгету снимали (надевать только на ночь и в городском транспорте в течение 7-10 дней для предотвращения насильственного сгибания или разгибания).
Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Полупостельный режим с возвышенным положением для оперированной конечности днем и ночью. Местная гипотермия на область предплечья и кисти (мешочек со льдом, грелка с холодной водой). Антибиотики широкого спектра действия применяли или не применяли в зависимости от течения раневого процесса и общего состояния больного. Мочегонные средства при выраженном и нарастающем отеке кисти (гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон). Обезболивающая терапия (анальгин, кетанол, трамадол и др.). Для уменьшения отека назначались в течение 10-12 дней нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак натрия, ибупрофен и др.). Для ускорения регенерации сухожильной ткани, уменьшения отека и образования рубцовых сращений назначали метилурацил и витамин А. Для предупреждения послеоперационного отека и улучшения трофики тканей, снятия болевого синдрома назначали курс магнитотерапии (20-25 минут ежедневно, 10 сеансов). При выраженном болевом синдроме на область предплечья назначали диадинамические токи (5-6 сеансов продолжительностью 10-15 минут). Светолечение при помощи лампы «Биоптрон» вместе с использованием ИВТ ускоряло репаративные процессы в тканях, устраняло отек, снижало процент гнойно-воспалительных процессов. Курс лечения составлял 10-12 сеансов по 10-15 минут каждый.
С 3-5-го дня пациенты выполняли упражнения на сгибание, разгибание, отведение и приведение кисти и пальцев, изотоническое напряжение и расслабление мышц предплечья; сгибание и разгибание в локтевом суставе; упражнения в шейном отделе позвоночника; упражнение здоровой верхней конечности; обучение правильному положению травмированной кисти в дневное и ночное время.
С 3 недели для уменьшения процессов фиброзирования назначали витамин Е в дозировке 50-100 мг. в/м через день в течение месяца, курсами, повтор через 2 месяца. Для профилактики рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями, тугоподвижности суставов применяли препараты гиалуронидазы – на курс лечения применяли 7-10 инъекций лидазы в область рубцов, по сухожильным каналам. Ронидазу применяли в виде компрессов, аппликаций, ультразвука (А.М. Волкова,1991). При отеке и болевом синдроме выполняли 2-3 инъекции гидрокортизона (дексаметазона) по 2 мл 1 раз в 3 дня в область рубцов и по сухожильному каналу. Данные инъекции следует выполнять только после заживления кожных покровов, так как препараты данной группы снижают репаративные процессы. Для гидравлической препаровки к гидрокортизону следует добавить 3 мл 0,5% раствора новокаина или 1% раствор лидокаина.
· Электрофорез лидазы, йодистого калия, новокаина, трилона-Б ежедневно в течение 10 дней (повторный курс через 1-1,5 мес.). Электростимуляция мышц кисти и предплечья – по 10 сеансов с перерывом в 30 дней в течение 5-6 месяцев. После заживления ран назначали теплые ванночки (38-40 градусов) с ромашкой, эвкалиптом и морской солью, 10-15 сеансов по 20-25 минут. Осуществлялась активная подводная кинезотерапия, подводный массаж. После ванночки кожу кисти смазывали детским кремом или питательным кремом для рук. При гипертрофических рубцах, небольших отеках, болевых синдромах применяли один из гелей (Контрактубекс, Лиотон 1000, Фастум-гель и др.). При выраженном отеке кисти и пальцев тепловые процедуры противопоказаны.
Метод удара и массажа рубца, в течение 2-4 недели, помогают ускорить процесс адаптации рубца, снизить болевую чувствительность, улучшить косметические параметры.
Массаж рубца. С целью мобилизации послеоперационного рубца следует сдвигать кожу во всех на правлениях, а так же по часовой стрелке. После массажа и методики удара при продольном, правильной формы рубце выполняли методику «кожной складки»: большим и указательным пальцем рубец брали в кожную складку, слегка сжимали и сдвигали во всех направлениях по очереди.
Массаж пальцев, кисти и предплечья выполняется после прохождения тепловых процедур. Назначается с 5 недели повторный курс ультразвука с витаминами Е, С, маслом облепихи, калины. Упражнения проприоцептивного тренинга: написание алфавита, тонкие моторные навыки, рабочие специфические упражнения.
При необходимости назначают повторный курс электрофореза лидазы, ронидазы, йодистого калия ежедневно в течение 10 дней. Подводный массаж и подводная кинезотерапия. Автоматическая (ритмическая) активная электростимуляция мышц кисти и предплечья. По мере восстановления функции мышц длительность импульсов уменьшали, а частоту их увеличивали. Сила тока составляла 5-10 мА, частота модуляций 24-36 в минуту с отдыхом 2-3 минуты через каждые 3 минуты процедуры.
К концу 12 недели должно отмечаться самое большое достижение в полном движении пальцев и кисти.
После операции около операционного шва появляется так называемая “рубцовая ткань”. Некоторое количество этой ткани допустимо, но если ее много, она может зарастить сухожилие и сокращаться в разных направлениях, а не строго в основном для данной мышцы. Если направление сокращения сильно отличается от основного, может наблюдаться хроническое раздражение, утомление и даже неправильное смещение сустава.
Чтобы предотвратить образование избытка рубцовой ткани, любая программа реабилитации должна предусматривать контролируемую нагрузку травмированной области для принудительного вытягивания нарастающих тканей в нужном направлении.
Иммобилизация. Если у пациента нет перелома – иммобилизация принесет больше вреда, чем пользы. Порой самое худшее, что пациент может делать при травме – безделие. Когда мышцы не работают, производство белка и рост волокон замедляются. Более того, ускоряется распад белка, а, следовательно, волокна уменьшаются.
Неподвижность также ведет к разрастанию рубцовой ткани, поскольку специальные клетки (фибробласты) начинают расти во всех направлениях, вместо направления тяги, как бывает при нормальной работе мышц.
Очевидно, любая иммобилизация на длительный срок – далеко не лучшее решение.
Силовая тренировка. Хотя нагрузка иногда полезна для укрепления травмированных тканей, ее нужно использовать в подходящее время. На первом этапе реабилитации пациенту рекомендовали воздержаться от силовой тренировки.
Изокинетические упражнения. Этот тип упражнений рекомендовался как один из наиболее полезных для реабилитации. Изокинетические тренировки (с регулируемой нагрузкой) стали популярны благодаря тренажерам СуЬех и Orthotron. Подобные устройства, как правило, слишком дороги для индивидуальных покупателей, но тренировки со жгутами происходят по тем же принципам!
Имеются в виду куски медицинских эластичных бинтов или прочие эластичные предметы, которые позволяют пациенту прикладывать к мышцам меняющиеся нагрузки. В отличие от силовой тренировки, такая работа с нагрузкой приспосабливается к болевым ощущениям, а также позволяет пациенту прорабатывать травмированный участок. Упражнения с переменной нагрузкой более полезны, чем силовая тренировка (или изотонические упражнения), поскольку сводит к минимуму сжатие суставов. Пациент может начать тренировки со жгутами через сравнительно небольшое время после операции. Изокинетическая нагрузка на поврежденную область уменьшает количество рубцовой ткани, поскольку фибробласты принудительно вытягиваются в желаемом направлении. Рубец не только уменьшается, но и становится более гибким. Наблюдается увеличение силы напряжения мышц, а также их размера. Еще одно преимущество упражнений со жгутами – экономичность. Эти приспособления не только более дешевы, нежели специальные тренажеры; их можно носить с собой повсюду.
Пациент должен помнить о необходимости тренировать обе стороны тела, для сохранения симметрии, начиная с более сильной. Если Вы работаете над здоровой стороной, происходит как бы “обучение” нервно-мышечных связей, и процесс реабилитации ускоряется. Симптомы неправильной работы мышцы или сустава сначала малозаметны, но постепенно усиливаются до невозможности работать.
Лечебная гимнастика для восстановления подвижности кисти и пальцев после травм и длительной иммобилизации. В период иммобилизации (когда наложена лонгета, гипс или повязка) обязательно надо выполнять всевозможные движения в неповрежденных и незафиксированных суставах (локтевой, лучезапястный, суставы пальцев).
Начинать выполнять эти упражнения надо после снятия повязки, швов, гипса и т.п., когда лечащий врач скажет разрабатывать поврежденную конечность. Упражнения выполнять по 2-3 раза в день, по 15-20 минут. При необходимости здоровой рукой надо поддерживать больную. Небольшие болевые ощущения допустимы во время занятия. Все упражнения делать плавно, без резких движений, постепенно увеличивая амплитуду. Заниматься надо до тех пор, пока не восстановится подвижность в поврежденных участках до их первоначальных значений (или как у здоровой руки). Можно выполнять эти же упражнения в воде, при температуре 30-37 градусов.
Механотерапию проводили в комплексе с лечебной гимнастикой. Сначала упражнения проводили с поролоном различной плотности, затем переходили к более твердым предметам, к резиновым и теннисным мячам, деревянным цилиндрам. Необходимо пытаться брать пальцами мелкие предметы, расстегивать и застегивать пуговицы различного размера, открывать и закрывать ключом замок, лепить фигуры из теплого парафина или просто из пластилина.
Выводы.
Обязательными условиями при восстановлении функциональной и профессиональной пригодности кисти являются:
а) комплексное восстановительное лечение в различные периоды после оперативного вмешательства;
б) последовательное направленное восстановление амплитуды движений пальцев и кисти в целом;
в) координация основных функциональных захватов и силы.

Другие клинические случаи