Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Посттравматический дефект локтевой кости предплечья

Случай 1.

До операции

После операции

Случай 2.

До операции

После операции

Проблема лечения больных с обширными дефектами костного скелета издавна считается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии. Взгляды хирургов на показания к использо­ванию различных методов костной пластики существенно изменялись на протяжении истории развития костно-пластической хирургии. С со­временных позиций, костная пластика не пока­зана при краевых дефектах и костных полостях, когда механическая прочность участка кости снижается несущественно. В этих случаях доста­точно заполнить полость путем пломбировки мышечными или другими мягкотканными ло­скутами.
Показания к костной пластике возникают в двух случаях: 1) при краевых дефектах костей, если их образование сопровождается значитель­ным снижением механической прочности кости и, таким образом, может привести к патоло­гическому перелому; 2) при тотальных дефектах трубчатых костей, когда остеосинтез с укоро­чением невозможен либо значительно нарушает функцию конечности.
Предложено большое количество способов костной пластики. Используются алло- и аутотрансплантаты, применяются различные способы консервации и заготовки. Однако процент удовлетворительных и тем более хороших результатов невелик. По данным различных авторов неудовлетворительные результаты пластики обширных костных дефектов составляют от 16% до 40%.
Внедрение метода управляемого чрескостного остеосинтеза по Илизарову изменило пред­ставление о необходимости оперативных вмешательств при псевдоартрозах. Обеспечи­ваемая аппаратом стабильная фиксация от­ломков, возможность достижения плотного контакта на стыке концов независимо от их формы, сохранение опорно-динамической функции конечности в процессе лечения сде­лали возможным производить остеосинтез закрыто, бескровным способом. Метод управляемого чрескостного остеосин­теза значительно расширил диапазон восста­новительной хирургии последствий травм опорно-двигательного аппарата. Клинический опыт его широкого применения и фундамен­тальное экспериментально-теоретическое обоснование привели к разработке принципи­ально новых методик лечения, основанных на использовании больших репаративных воз­можностей кости и пластичности мягких тка­ней конечности.
Известно, что при формировании дефекта кости или контрактуры сустава нередко развиваются вторичные патоморфологические изменения в тканях не только сег­мента, но и всей конечности. Они могут усу­губляться на этапах предшествующего опера­тивного лечения, отягощая основную патоло­гию и создавая комплекс анатомо-функциональной неполноценности конечно­сти. Определенное влияние на регенерацию кости оказывают и анатомо-физиологические особенности организма.
Наилучшие результаты получены при применении костных трансплантатов с сохраненным кровообращением. Приживление подобных трансплантатов наступает в короткие сроки, и восстановление кости идет по типу «первичной мозоли». Примерами могут служить: формирование культи стопы по Пирогову, пластика пальцев по Николадони, применение в качестве трансплантатов кортикальной пластинки ключицы, взятой с m. platisma и трансплантат из 10 ребра широчайшей мышце и т.п.
Изучение многочисленных работ позволяют считать, что продолжительность и качество перестройки свободного костного трансплантата зависит от степени и сроков его васкуляризации. История применения васкуляризированных костных трансплантатов насчитывает более 100 лет. Более 25 лет тому назад в пластическую и реконструктивную хирургию внедрен микрохирургический метод. С применением микрохирургического инструментария появилась возможность восстанавливать кровообращение в свободных трансплантатах.
В клинике травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета оперировано 48 больных с дефектами костного скелета. По локализации больных распределены следующим образом: плечо – 4, предплечье – 12, пястные кости кисти – 14, большеберцовая кость голени – 18. Причинами дефектов костной ткани явились: травматические дефекты – 25, ложные суставы – 6, опухоли – 15.
По возрасту: шесть больных детского возраста от 4 до 14 лет, взрослые пациенты – от 18 до 60 лет. У трех детей были дефекты костей предплечья в результате гематогенного остеомиелита, и являлась практически субтотальными. У трех врожденные псевдоартрозы с дефектами костей ½ длины.
У всех больных было оценено кровоснабжение реципиентной и донорской зоны при помощи ультразвукового Доплера, там, где оценить кровоток неинвазивным методом было затруднительно, применялась пункционная артериография. В качестве аутотрансплантата в большинстве случаев (30) применяли костный лоскут из малоберцовой кости на питающих малоберцовых сосудах.
Для замещения дефектов пястных костей кисти использовали кожно-костный лоскут из бассейна лучевой артерии в островковом варианте (14 наблюдений).
У двух больных применен так называемый «вновь сформированный» трансплантат из дубликатуры 10 ребра, васкуляризированного широчайшей мышцей, который пересажен в область краевого дефекта правой большеберцовой кости.
В двух случаях после пластики большеберцовых костей голеней в раннем послеоперационном периоде наступил тромбоз сосудистых анастомозов. В обоих случаях больные были повторно оперированы – проведена полная скелетизация трансплантата с наложением фрезевых отверстий и затем трансплантат был окутан фрагментом широчайшей мышцы на сосудистой ножке. В обоих случаях удалось добиться удовлетворительного результата, функция конечности в одном случае восстановилась, в другом удалось ее значительно улучшить.
Отдаленные результаты прослежены у 35 взрослых пациентов и двух детей. У 31 пациента наступило полное приживление аутотрансплантатов с консолидацией костной ткани с полным или частичным восстановлением функции оперированной конечности. В четырех случаях наступил лизис лоскута. У детей произошло полное восстановление утраченной опорной или хватательной функции конечностей, у двух взрослых пациентов имеются нейрогенные контрактуры из-за сопутствующего повреждения нервов. По нашим наблюдениям полное приживление трансплантата происходит около 90 суток, тогда как по данным Набокова (1989 г.) аваскулярные трансплантаты срастаются в сроки не менее 210 суток, причем практически всегда наблюдается выраженный лизис костной ткани.
Применение васкуляризированных костных лоскутов в костнопластической хирургии позволяет значительно улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с обширными дефектами костного скелета. Зачастую применение васкуляризованных трансплантатов является единственным способом восстановления утраченной функции конечности.

Другие клинические случаи