Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Посттравматический дефект большеберцовой кости голени

Случай №1

До операции

После операции

ВИДЕО

Случай №2

До операции

После операции

Взгляды хирургов на показания к использованию различных методов костной пластики существенно изменялись на протяжении истории развития костно-пластической хирургии. С современных позиций, костная пластика не показана при краевых дефектах и костных полостях, когда механическая прочность участка кости снижается несущественно. В этих случаях достаточно заполнить полость путем пломбировки мышечными или другими мягкотканными лоскутами. При относительно небольших тотальных дефектах кости решением проблемы может быть остеосинтез костных отломков с укорочением, что на верхней конечности может не сопровождаться заметным нарушением функции.
Показания к костной пластике возникают в двух случаях: 1) при краевых дефектах костей, если их образование сопровождается значительным снижением механической прочности кости и, таким образом, может привести к патологическому перелому; 2) при тотальных дефектах трубчатых костей, когда остеосинтез с укорочением невозможен либо значительно нарушает функцию конечности.
Показания к использованию различных методов костной пластики определяются многими факторами. Значительные расхождения в точках зрения по этому вопросу определяются тремя основными причинами. В первую очередь, это связано с тем, что лишь немногие хирурги хорошо владеют всеми известными методами костной пластики. Во-вторых, для того чтобы оценить опыт костно-пластических операций, необходимо наблюдение за больными в течение 5—10 лет. В-третьих, исключительное разнообразие вариантов возникновения дефектов костей и условий проведения операций затрудняет для каждого автора выделение достаточно однородных групп пострадавших, обследование которых позволило бы прийти к достоверным выводам.
И все-таки, несмотря на различия в оценке одних и тех же вопросов, некоторые заключения в отношении известных методов костной пластики могут быть сделаны. Так, при краевых дефектах костей и костных полостях со значительным снижением механической прочности кости могут быть в асептических условиях использованы некровоснабжаемые губчатые ауто- и аллотрансплантаты, а также кортикальные аллотрансплантаты в виде «вязанки хвороста» или костной стружки.
В микробнозагрязненной или инфицированной ранах предпочтение должно быть отдано кровоснабжаемым аутотканям (в том числе кожно-костным комплексам), которые значительно более устойчивы к развитию инфекции. При диафизарных дефектах величиной до 8—10 см широкое распространение в нашей стране получила костная пластика по Илизарову. Могут использоваться кровоснабжаемые и некровоснабжаемые костные трансплантаты, а также различные сочетания некровоснабжаемых ауто- и аллотканей.
При дефектах костей большей величины значительными преимуществами обладают ме­тоды свободной аутопластики, в частности — кровоснабжаемыми трансплантатами, которые позволяют решить проблему в относительно короткие сроки. Менее эффективна при лечении данной категории больных костная пластика по Илизарову в связи с исключительной продолжительностью лечения. Несмотря на неоднозначность подходов хирургов к выбору метода лечения больных в некоторых случаях, накопленный опыт уже определил приоритеты. Так, при значительных по величине дефектах одной или обеих костей предплечья предпочтение может быть отдано пересадке кровоснабжаемых аутотрансплантатов из малоберцовой кости.
При сочетании дефекта кости с дефектом кожи и (или) обширными Рубцовыми изменениями тканей наилучшим выходом из положения часто является пересадка кровоснабжаемого кожно-костного комплекса (например, малоберцовая кость с кожно-фасциальным лоскутом, паховый лоскут с участком подвздошной кости и др.).
Наконец, при аваскулярных ложных суставах костей, при артродезировании (особенно тазобедренного сустава), а также при некоторых дефектах костей кисти могут быть использованы костные лоскуты на питающей ножке (в том числе островковые).
Вышеизложенные положения соответствуют взглядам далеко не всех специалистов. Подходы к решению проблем костной пластики всегда индивидуальны, и искусство хирурга в том и состоит, чтобы найти оптимальный метод лечения (или их сочетание) для каждого конкретного больного.
Свободная пересадка аутокости — наиболее распространенный метод замещения дефектов костной ткани. Однако два его варианта: пересадка кровоснабжаемых и некровоснабжаемых трансплантатов — значительно отличаются друг от друга.
Данный метод получил широкое распространение в связи со своей простотой, а также из-за способности части клеток пересаженной аутокости сохранять жизнеспособность и даже участвовать в репаративных процессах.
Недостатками метода являются нанесение больному дополнительной травмы в донорской зоне, ограниченный объем костно-пластического материала, его чувствительность к инфекции, а также относительно медленное вживление трансплантата в воспринимающее ложе из-за весьма ограниченного участия его клеток в восстановительных процессах.
С учетом вышеизложенного, некровоснабжаемые аутотрансплантаты применяют главным образом при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего ложа, отсутствии инфекции, когда необходим ограниченный объем пластического материала.
Показания к этому виду пластики могут быть значительно расширены в молодом и особенно детском возрасте.
В связи с тем, что после пересадки механическая прочность аутотрансплантата быстро снижается, он не должен подвергаться значительной механической нагрузке.
Источники аутотрансплантатов и особенности их применения. В качестве аутотрансплантатов наиболее часто используют части костей, взятие которых не приводит к существенным функциональным и косметическим дефектам: ребер, диафиза малоберцовой кости, метафизов лучевой и большеберцовой костей, подвздошной кости, суставов пальцев стопы и др.
Специальные исследования показали, что остеоциты способны переносить острую ишемию до 25 ч, но они погибают, если соприкасаются с внешней атмосферой дольше 30 мин или хранятся в изотоническом растворе натрия хлорида (в том числе с антибиотиками).
В связи с этим отметим важное правило: костный трансплантат следует хранить в среде, содержащей кровь, и максимально быстро перемещать в реципиентное ложе.
При фиксации пересаженной кости целесообразно использовать методы, обеспечивающие, с одной стороны, достаточное обездвиживание, с другой — максимальную площадь соприкосновения трансплантата с воспринимающим костным ложем. Это — фиксация по типу «русского замка» и телескопическое внедрение трансплантата в костномозговое пространство трубчатой кости.
В связи с тем, что винты могут расщеплять конец трансплантата, возможна его фиксация проволочными швами. В некоторых случаях целесообразна комбинация аутопластики с внутренним остеосинтезом гвоздем или пластинкой, что обеспечивает фиксацию костных отломков и снижает нагрузку на трансплантат.
Исходы операций определяются многими факторами.
Лечение длительное в связи с тем, что органотипическое восстановление кости (полная перестройка трансплантата в соответствии с механическими условиями) происходит лишь через 2—2/2 года, а сроки иммобилизации составляют 8—12 мес.
Функциональные исходы при значительных дефектах костей неопределенны. Это связано с тем, что частота несращения аутотрансплантатов с воспринимающим костным ложем остается высокой (до 30% и более). Значительное снижение механической прочности некрово-снабжаемых трансплантатов проявляется их частыми патологическими переломами (до 58% и более после пересадки длинных трансплантатов).
Высокая чувствительность лишенной питания кости к инфекции приводит к развитию гнойных осложнений. Все это в сочетании с развитием других методов замещения дефектов костей определило весьма скромное место некровоснабжаемых костных трансплантатов в современной пластической и реконструктивной хирургии опорно-двигательной системы.

Другие клинические случаи