Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Посттравматическая культя I пальца кисти

Случай №1

До операции

Этап операции

После операции

Случай №2

До операции

Этап операции

После операции

Случай №3

До операции

После операции

ВИДЕО

Случай №4

До операции

После операции

Особую группу больных с последствиями травм кисти составляют пациенты с травматическими дефектами различных сегментов кисти. Утрата пальцев кисти является не только личной драмой для пострадавшего, но и серьезной проблемой. Несмотря на то, что эти повреждения на протяжении веков сопутствовали человеку во всех сферах его деятельности, история восстановления пальцев кисти насчитывает немногим более ста лет. За это время хирургами предложены и выполнены десятки различных способов операций, позволяющих в большей или меньшей степени восстановить утраченные анатомические структуры и функцию кисти. Однако, несмотря на возросший технический уровень современных оперативных вмешательств, процент осложнений и неудовлетворительных результатов остается высоким. От проведения повторных операций пациенты порой отказываются, разуверившись в лечении. По данным А.М. Волковой (1996) Утрата первого пальца кисти приводит к потере до 50% функции кисти.
Оперированы 45 больных с дефектом первого пальца кисти. Это относительно малочисленная группа пациентов в нашей работе, но с высокой степенью функциональной недостаточности. Причинами отсутствия пальцев кисти были: травматическая ампутация в результате бытовой или производственной травмы, некроз пальцев под воздействием запредельных для организма атмосферных температур и электрического тока. Из всех пациентов мужчин было 42 человека, женщин – 3.
Возраст пациентов колебался от 12 до 56 лет. 40% больных являлись инвалидами из-за наличия дефекта пальцев той или иной кисти. Учитывая то, что основной контингент подобных больных – это люди молодого, трудоспособного возраста, вынужденные отказаться от прежней специальности, проблема реконструкции кисти с ампутированными дефектами пальцев продолжает оставаться актуальной и вызывает необходимость научного поиска в ее разрешении.
Первый палец кисти участвует при выполнении всех видов захвата в положении противопоставления к II – V пальцам. Потеря какой-либо из перечисленных функций первого пальца снижает хватательную функцию кисти в целом. Главной функцией первого пальца является оппозиция. С биомеханической точки зрения эта сложная функция кисти осуществляется целым комплексом анатомических структур: трех суставов, четырех длинных мышц и пяти мышц тенара. Основными компонентами оппозиции является одномоментное сочетание ладонного отведения, лучевого приведения, пронации и сгибания пальцев.
При выборе метода и способа формирования первого пальца кисти исходили из множества причин: уровня дефекта пальца, состояния окружающих тканей, наличия или сохранения пястно-фалангового сустава, согласия пациента на тот или иной вид реконструкции.
Основными требованиями к созданию первого пальца кисти являются:
1.обеспечение правильной позиции первого пальца и его стабильность;
2.рабочая поверхность вновь созданного пальца должна иметь хорошую чувствительность;
3.весь первый луч должен иметь достаточную длину;
4.палец должен иметь необходимую эстетическую привлекательность.
Любой способ реконструкции пальца предусматривает восстановление подвижности, а для первого пальца – оппоненции, создание достаточной силы захвата, восстановление всех видов чувствительности. Также немаловажным считается тот факт, что способность большого пальца противопоставляться остальным пальцам является определяющим фактором для проявления силы захвата кисти. Успех операций по восстановлению большого пальца кисти определяется исходной патологией первого луча и кисти в целом. При обширных анатомических нарушениях кисти с утратой первого пальца, первоочередной задачей является возвращение кисти элементарных функций. При изолированном дефекте стремились восполнить косметику и тонкие функции.
Таким образом, положение первого пальца, а именно, оппозиция его к длинным пальцам, стабильность, необходимая для сопротивления действию остальных пальцев; сила, зависящая от сгибателей и от специфических внутренних мышц и, наконец, длина, достаточная для осуществления контактов с другими пальцами, определяют целостность восстановленного пальца.
Функциональные возможности культи первого пальца кисти и выбор метода реконструкции определяются тремя основными факторами:
- длина сохранившейся части первого пальца;
- состояние и функция мышц образующих возвышение большого пальца;
- функция седловидного (пястно-многоугольного) сустава.
Существенное значение в выборе метода реконструкции утраченного пальца имеет уровень его ампутации. По мнению И.Матева (1978), в случае ампутации пальца на уровне межфалангового сустава, головок и диафиза основной фаланги показания к реконструкции относительны и спорны.
В тех случаях, когда в культе большого пальца сохранен пястно-фаланговый сустав с проксимальным метаэпифизом основной фаланги, основными требованиями к трансплантату являются: достаточная длина и прочность, обеспечивающие хороший захват, восстановление чувствительности на вновь сформированном пальце. Отсутствие функции сгибания на уровне межфалангового сустава может быть с успехом компенсировано сохранной функцией мышц тенара.
Значение традиционных методов создания первого пальца кисти существенно изменилось в эпоху бурного развития реконструктивной микрохирургии, без которой современная хирургия кисти уже просто не существует. Принципиально новые возможности хирургии значительно трансформировали показания к методам создания первого пальца и коренным образом повлияли на их технику.

Фалангизация – самый распространенный способ улучшения функции кисти. Это наиболее древний способ реконструкции первого пальца кисти, он заключается в углублении первого межпальцевого промежутка, в результате чего кисть приобретает возможность захвата предметов. Показания: дефект пальцев, начиная с проксимальных фаланг до середины пястных костей.
Важными условиями эффективности данного вмешательства являются:
1.сохранившаяся функция противопоставляющей и приводящей мышц первого пальца;
2.отсутствие приводящей контрактуры;
3.отсутствие рубцовых изменений кожного покрова.
Фалангизацию по Альбрехту, Бойчеву, Парину, Блохину, Bunnel, Приорову только при отсутствии первого пальца, как самостоятельное хирургическое пособие, считаем неоправданным. Поэтому этот способ операции наиболее показан при отсутствии всех пальцев на уровне не выше нижней трети пястных костей. Но при короткой пястной кости или ее дефекте необходима еще кожно-костная пластика, что делает лечение долгим и многоэтапным. Кроме того, короткой «палец», неполноценный захват и оппоненция, плохая чувствительность сужают показания к этой операции.
При достаточной длине первой пястной кости возможна мобилизация первого луча, который обладает собственной мускулатурой и достаточной подвижностью. Для дозированной дистракции сохранившегося сегмента пальца кисти необходимо следующее:
полноценность кожных покровов, отсутствие спаянных с костью рубцов и расстройств кровоснабжения, дистрофических нарушений;
стабильность фиксации на всем протяжении дистракции до полного восстановления костной структуры регенерата;
удлинение сегмента пальца допустимо при его длине не менее 2,0 см;
темпы дозированной дистракции по 1,0 мм в сутки;
величина удлинения допустима в пределах 65 – 80% от длины удлиняемого сегмента;
после достижения заданной длины сегмента, дистракция прекращается и продолжается стабильная фиксация на срок до 6 недель, до формирования костного регенерата;
показанием для снятия аппарата является рентгенограмма, свидетельствующая о состоянии зрелости костного регенерата.
Этот метод позволяет получить более надежные функциональные и косметические результаты, однако, требует длительного промежутка времени, а порой и дополнительной кожной пластики. Кроме того, отсутствие суставов на удлиненных костях снижает эффективность метода. Весьма ограниченные возможности метода на фоне достижений микрохирургии определяют сегодня скорее теоретический, нежели практический интерес к нему.
Поллицизацию применяли при дефекте первого луча с сохранившимся проксимальным концом первой пястной кости или полным отсутствием его. Для поллицизации использовали в основном поврежденные пальцы (патент на изобретение № 2198618 от 20.02.2003 г.). Предлагаемый способ осуществляли следующим образом: под общим обезболиванием или проводниковой анестезией и обескровливанием оперируемой конечности производили разрезы по тыльной и ладонной поверхностям в I-II и П-Ш межпястных промежутках до основания пястных костей. Выделяли сосудисто-нервный пучок, идущий на второй палец. Выполняли остеотомию второй пястной кости в области метаэпифиза с сохранением пястно-фалангового сустава и сухожилия поверхностного сгибателя пальца. Сухожилие разгибателя пальца пересекали в области проксимальной части трансплантата. Фрагмент кости с мягкими тканями и питающими сосудами и нервами мобилизовали. Двумя косыми разрезами обнажали и освежали от рубцов дистальную часть первой пястной кости. Фрагмент культи 2 пальца с мягкими тканями на питающей ножке перемещали на культю первого луча и фиксировали двумя спицами в положении оппозиции к четвертому и пятому пальцам. Накладывали сухожильный шов на разгибатель первого пальца. Раны кисти ушивали местными тканями. Фиксирующие спицы удаляли через 3 недели после срастания первой пястной кости с аутотрансплантатом.
Преложенным способом поллицизации пролечены 8 больных с хорошими функциональными результатами.
Поллицизация является операцией выбора при культе первого луча на уровне головки и диафиза пястной кости, а также при тотальной ампутации первого луча. Метод позволяет получить в короткий срок надежные, как функциональные так косметические результаты. Однако, высока вероятность нарушения кровотока в пересаженном пальце. Для профилактики этого осложнения рекомендуем восстанавливать венозный дренаж. Тяжело восстанавливаются движения в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах перемещенного пальца, что требует тенолиза. Конечный результат поллицизации зависит от многих факторов: длины луча, состояния кровеносных сосудов, мягких тканей, наличия мышц тенара, послеоперационного реабилитационного лечения и т.д.
Показаниями к кожно-костной реконструкции первого пальца кисти являются: отсутствие большого пальца или всех пальцев; значительный дефект пястных костей; частичный дефект как одного, так и нескольких пальцев.
По мнению Р.С. Акчурина (1984), при ампутационном дефекте первого пальца кисти на уровне середины основной фаланги кожно-костная реконструкция с применением микрохирургической техники является методом выбора.
Одним из существенных недостатков кожно-костной реконструкции является то, что двигательная и чувствительная функции сформированных данным методом пальцев крайне ограничена, вследствие чего они часто подвергаются механическим и термическим травмам.

Несвободная пересадка пальца со стопы в настоящее время оставлена ввиду того, что данный метод реконструкции первого пальца кисти является излишне травматичным и многоэтапным.
В настоящее время пересадка пальцев стопы на кисть является основным методом создания утраченного первого пальца кисти. Основными преимуществами аутотрансплантации пальцев со стопы на кисть являются:
1.выполнение операции в один этап;
2.возможность включения в трансплантат разнообразного варианта и количества тканей;
3.пересаженный палец обладает достаточной чувствительностью;
4.полноценная двигательная функция.
Пересадка второго пальца стопы на кисть с наложением микрососудистых анастомозов не так травматична и в меньшей степени нарушает биомеханику ходьбы.
Операцию выполняли следующим образом. II палец стопы предпочтительно забирали на противоположной по отношению к поврежденной кисти стопе, так как в этом случае после пересадки питающие палец сосуды располагаются удобнее для их размещения в ране и в стороне от более ригидной ладонной кожи кисти с более жестким подкожным жировым слоем. Как правило, II палец вычленяли в плюснефаланговом суставе или забирали с головкой второй плюсневой кости, поэтому кожные лоскуты, выкраиваемые на тыльной и подошвенной поверхностях трансплантата, чаще всего должны перекрывать линию сустава. В то же время они должны быть достаточно узкими, чтобы донорская рана могла быть закрыта без значительного натяжения на линии швов.
Перед операцией проводли маркировку намеченных для включения в трансплантат тыльных вен (обычно с внутренней частью тыльной венозной дуги стопы) и осевой линии тыльной артерии стопы. Затем на обескровленном операционном поле выделяли дорсальную артерию стопы до уровня плюсне – предплюсневого сустава. Выделение первой подошвенной артерии, особенно при ее глубоком отхождении, является наиболее сложным этапом вмешательства. При его проведении использовали увеличительную оптику. После того как место отхождения первой подошвенной артерии выделено, прободающую ветвь пересекали на более дистальном уровне между наложенными зажимами. Периферическую культю сосуда прошивали и перевязывали.
Последующее выделение первой подошвенной артерии осуществляли таким образом, чтобы сохранить все ветви, отходящие в сторону трансплантата. Проходя по поверхности сосуда, достигали места его деления на собственные дорсальные пальцевые артерии. Собственные подошвенные пальцевые нервы легче всего идентифицировать у основания пальцев, где они расположены непосредственно под кожей и могут быть прослежены в проксимальном направлении. Необходимо сохранять собственные нервы соседних пальцев, что может потребовать интраневрального разделения общих подошвенных пальцевых нервов. Пересекали сухожилия сгибателей и разгибателей пальца. После пересечения всех выделенных на подошвенной поверхности образований выполняли экзартикуляцию II пальца в плюснефаланговом суставе и резецировали вторую плюсневую кость. Затем трансплантат выделяли только на питающих его артерии и вене. После снятия жгута останавливали кровотечение и начинали закрывать донорский дефект.
При закрытии донорского дефекта над обнаженной головкой II плюсневой кости накладывали два ряда швов (на подкожную клетчатку и на кожу). В результате этого формируется узкий передний отдел стопы, на котором отсутствие одного из тонких пальцев малозаметно в косметическом отношении. Для уменьшения времени ишемии трансплантата его отсекали только после полной подготовки воспринимающего ложа на кисти. Отметим, что практически во всех случаях кровообращение в пальце, выделенном на питающих сосудах, сразу не восстанавливается. Обычно проходит несколько минут до того момента, когда спазм сосудов устраняется, чему способствуют обертывание сосудистой ножки салфетками, смоченными в теплом изотониче­ском растворе натрия хлорида, а также введение в паравазальную клетчатку раствора папаверина гидрохлорида. После взятия трансплантата, его готовили к пересадке в воспринимающую зону следующим образом. Из дугообразного тыльного доступа над дистальным межфаланговым суставом пальца – донора обнажали суставные поверхности и удаляли суставной хрящ.
Доступ на торцевой поверхности культи осуществляли с выкраиванием треугольных лоскутов, после чего разрезы продолжали в проксимальном направлении на тыльной и ладонной поверхностях культи. Это необходимо для того, чтобы обеспечить выделение сухожилий, сосудов и нервов с одной стороны, и закрыть боковые поверхности трансплантата у его основания – с другой. Разрез в области тыльной поверхности I пястной кости продолжали до анатомической табакерки, где выделяли головную вену и лучевую артерию. Остеосинтез выполняли спицами или накостно минипластинами. После остеосинтеза сшивали надкостницу и накладывали сухожильный шов на сухожилия сгибателя и разгибателя пальца.
После того, как палец стабилизирован в новой позиции, сшивали сосуды, а после этого – и нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата анастомозировали с сосудами кисти в области анатомической табакерки, используя для этого головную вену и лучевую артерию. При короткой питающей трансплантат артерии дефект сосуда замещали аутовенозной вставкой. Перед наложением швов на кожу края раны мобилизовали для создания в ней достаточного пространства для сосудистого пучка. Ладонные нервы пересаженного пальца сшивали как раздельно с соответству­ющим пальцевым нервом (при их достаточной длине), так и с более длинным нервом, поскольку поперечное сечение каждого из нервов трансплантата примерно в 2 раза меньше среднего диаметра пальцевого нерва кисти. При дефекте нервов в воспринимающем ложе проводили пластику невральным трансплантатом.
После завершения операции кисть фиксировали простейшим по компоновке аппаратом внешней фиксации, что делает послеоперационный период максимально безопасным с точки зрения внешних воздействий на пересаженные ткани и сшитые сосуды.
Кожно-костная реконструкция первого пальца кисти предусматривает создание первого пальца кисти за счет пересадки фрагмента кости и кожно-жирового или кожно-фасциального лоскута.
Возможности современной реконструктивной микрохирургии позволяют создать вокруг некровоснабжаемого костного трансплантата манжетку из мягких тканей из свободного кожно-фасциального лоскута. Помимо одноэтапности данной проце­дуры к ее преимуществам относятся:
1)высокий уровень кровоснабжения тканей создаваемого I пальца, а, следовательно, и более благоприятные условия для приживления и перестройки костного аутотрансплантата;
2)возможность направленной чувствительной реиннервации пересаженных тканей за счет анастомозирования чувствительного нерва лоскута с одним из кожных нервов воспринимающего ложа.
Для реконструкции первого пальца кисти использовали островковые лоскуты на основе лучевой артерии предплечья. Как правило, лоскуты формировали на дистальной сосудистой ножке с ретроградным кровотоком. Данный метод мы применяли при невозможности выполнения поллицизации, а также при повреждении или недостатке тыльной артерии стопы, когда пересадка второго пальца стопы невозможна.
В ходе планирования операций с применением данного метода считаем обязательным целенаправленное предоперационное обследование на проходимость магистральных артерий предплечья и артериальной ладонной дуги.
Островковый кожно-костный лоскут из бассейна лучевой артерии позволяет одномоментно создать отсутствующий палец при хорошем кровоснабжении пересаженных тканей, включая и костную основу. Комплекс тканей формировали в нижней трети предплечья, и включали в него продольный фрагмент кортикального слоя лучевой кости. Длина костной части лоскута достигала порой 5 – 6 см.
Периферическую сосудистую ножку лоскута выделяли до уровня основания I пястной кости. Лоскут ротировали к периферии и внедряли край фрагмента лучевой кости в головку I пястной кости. При необходимости использовали дополнительную фиксацию металлическими конструкциями. После сшивания мягких тканей донорский дефект закрывали дерматомным трансплантатом.
При комбинированном отчленении первого и второго пальцев кисти в качестве костной основы будущего первого пальца использовали васкуляризированный фрагмент второй пястной кости.
Несмотря на малую толщину трансплантата из лучевой кости и небольшую величину кожно-фасциального лоскута, он удобен для забора с незначительным ущербом для донорского места.
Комплексные исследования позволили определить ранние и поздние симптомы нарушения кровоснабжения травмированных пальцев. Они существенно различаются в зависимости от того, повреждены ли обе собственные ладонные пальцевые артерии или только одна из них.
При повреждении одной из парных собственных ладонных пальцевых артерий капиллярный ответ на точечное прижатие, цвет пальца и кровоточивость тканей дистальной фаланги при уколе практически не изменяются. На пульсоплетизмограмме амплитуда пульсовой волны снижается примерно в 2 раза, температура дистальной фаланги пальца уменьшается не более чем на 2°С, удельный кровоток тканей снижается в сравнении с контролем на 35 – 50%. Данный достаточно высокий уровень периферического кровообращения обеспечивает нормальное течение репаративных процессов и заживление ран в обычные сроки. Поэтому при сохранении одной из парных собственных лишь при повреждении обеих собственных ладонных пальцевых артерий ладонных пальцевых артерий, восстановление второй артерии не показано.
Значительные нарушения периферического кровообращения пальцев возникают, в результате чего температура кожи дистальной фаланги снижается на 3 – 5°С и более, пульсовая волна на пульсоплетизмограмме практически не определяется, а удельный кровоток тканей уменьшается на 70 – 100% в соответствии с шириной сохранившегося мостика мягких тканей.
При травматической отслойке мягких тканей первого пальца кисти и сохранности одной пальцевой артерии, ввиду некроза и вторичной инфекции мягких тканей наступает угроза вторичного тромбоза сохранившейся пальцевой артерии. В подобных случаях с целью сохранения жизнеспособности травмированного первого пальца кисти применяли активную тактику – некрэктомия и закрытие дефекта мягких тканей кровоснабжаемым сложносоставным лоскутом.
Таким образом, восстановление и формирование структурно-функциональных стереотипов у больных с дефектом первого пальца кисти должны проводиться с учетом взвешенного подхода к оптимальному методу хирургической коррекции, оценки психического состояния и желания пациента для скорейшей реабилитации функции травмированной конечности.
Использование кровоснабжаемых аутотрансплантатов (второй палец стопы и кожно-костных комплексов тканей), улучшая биомеханику и ускоряя процессы перестройки трансплантата и применение щадящей оперативной техники, создает оптимальные возможности для более полного восстановления стереотипа движений у больных с дефектом первого пальца кисти.

Другие клинические случаи