Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Некроз 1 пальца кисти

До операции

001-d0b4d0be-d0bed0bfd0b5d180d0b0d186d0b8d0b8-17001-d0b4d0be-d0bed0bfd0b5d180d0b0d186d0b8d0b8-28

После операции

002-d0bfd0bed181d0bbd0b5-d0bed0bfd0b5d180d0b0d186d0b8d0b8-27002-d0bfd0bed181d0bbd0b5-d0bed0bfd0b5d180d0b0d186d0b8d0b8-17

 

Рука имеет огромное значение в жизнедеятельности человека благодаря ее способности выполнять сложные и многообразные функции. Кисть как орган, участвующий в трудовой деятельности человека, наиболее часто подвергается травматическим повреждениям на производстве и в быту.
Одной из наиболее сложных проблем хирургии кисти до настоящего времени остается закрытие дефектов мягких тканей кисти и пальцев. Другой важнейшей особенностью травм этой локализации принято считать сочетанный характер, при котором повреждаются два и более анатомических образования. Описанная особенность повреждений диктует первостепенность закрытия дефектов мягких тканей с последующей реконструкцией других анатомических структур.
При локальных дефектах мягких тканей дном раны, как правило, становятся подкожная жировая клетчатка, мышцы или фасции, которые имеют хорошее кровоснабжение. В подобных случаях можно добиться хороших результатов путем пересадки неваскуляризованных кожных трансплантатов. В зависимости от величины и расположения дефекта возможно использование расщепленных или полнослойных лоскутов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Несмотря на применение в широкой клинической практике эти методы не могут быть использованы при глубоких дефектах и рубцовых поражениях мягких тканей кисти, так как не позволяют полноценно заместить пораженную зону, и ограничивают анатомическое и функциональное восстановление. В таких случаях мы используем методы и способы пластической реконструкции с применением кровоснабжаемых сложносоставных лоскутов.
Нами пролечено 87 больных с различными видами дефектов мягких тканей первого пальца кисти. Мужчин – 62 человека, женщин – 25 человек. Большинство пострадавших (78 пациентов) – люди трудоспособного возраста.
Причинами дефектов мягких тканей являлись, в основном травматические повреждения и ожоги кисти. В 38 случаях дефекты мягких тканей кисти имели значительные площади и глубину поражения, которые требовали закрытия кровоснабжаемыми лоскутами. Целью данного исследования явилось изучение результатов лечения больных с глубокими и обширными дефектами мягких тканей первого пальца кисти. В зависимости от локализации, глубины и площади поражения мягких тканей первого пальца кисти для их замещения мы применяли самые различные способы: пластика местными тканями (37 случаев); пластика некровоснабжаемыми лоскутами (12 случаев); пластика васкуляризированными несвободными лоскутами (32 случая); пластика свободными сложносоставными лоскутами на микрососудистых анастомозах (6 случаев).
При лечении пациентов с травматическими дефектами мягких тканей первого пальца кисти, мы придерживаемся следующих принципов: экономная некрэктомия и одномоментное закрытие дефектов мягких тканей различными видами пластических приемов реконструктивной хирургии, ранняя реабилитация поврежденной кисти.
При обширных и глубоких поражениях мягких тканей первого пальца кисти на 3 – 4 сутки с момента травмы производили экономную некрэктомию с замещением дефекта васкуляризированными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, что давало возможность предотвратить вторичный тромбоз сосудов.
Для замещения дефектов покровных тканей используем лоскуты с осевым типом кровоснабжения на микрососудистых анастомозах с отдаленных участков тела, островковый кожно-фасциальный лоскут из бассейна лучевой или локтевой артерий. Кожно-фасциальный лоскут предплечья на основе лучевой артерии позволяет полноценно заместить дефект мягких тканей практически на любой области кисти. Данный кожно-фасциальный лоскут достаточно технически прост для “забора” и относительно “безопасен” в применении.
Вместе с тем, нами широко используются по показаниям и традиционные методы, такие как свободная атодермопластика полнослойным трансплантатом, пластика “итальянским” способом, которые десятилетиями зарекомендовали себя с положительной стороны.
Узкие дефекты кожи, распространяющиеся по всей длине ладонной поверхности основной и средней фаланг первого пальца, устраняли путем мобилизации оставшейся кожи ладонной поверхности и кожи боковых поверхностей пальца в виде мостовидного лоскута. Вся ладонная поверхность первого пальца, лучевая поверхность указательного и локтевая поверхность мизинца имеют важное функциональное значение: они выполняют основную сенсорную функцию кисти. Большие дефекты кожи на ладонной поверхности пальцев устраняли путем пересадки перекрестных лоскутов на питающей ножке с тыльной поверхности соседнего пальца.
Обследование больных было комплексным и, помимо клинического и рентгенологического методов, определение состояния периферического кровообращения – применялись реовазография, ультразвуковая допплерография, а также контрастное исследование сосудов.
В настоящее время использование микрохирургической техники позволяет выполнять свободные пересадки разнообразных комплексов тканей практически в любую область человеческого тела и дает в руки специалистов принципиально новые возможности. Пересадку кровоснабжаемых аутотрансплантатов считаем показанной лишь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более простым путем. Неоправданное расширение показаний к операциям данного типа может привести к тому, что больному будет выполнено значительно более тяжелое и рискованное вмешательство.
При оказании хирургической помощи больных с дефектами мягких тканей кисти мы придерживались доктрины лечения, обязательными атрибутами которой являлись:
сохранение структурно-функциональной организации покровных тканей;
восстановление уровня внутритканевого напряжения, улучшения трофики тканей за счет функциональной нагрузки;
обеспечение всех видов движений соединительной ткани путем реализации стереотипов локомоторных реакций (сохранение пластической деформации тканей и движений в кинематических структурах скелета);
оптимизация регенерации за счет сохранения внутритканевого напряжения.
Данные условия обеспечиваются ранней реконструкцией пораженного сегмента и функциональной нагрузкой, структурно-функциональным шунтированием восстановленных элементов, ремодуляцией силовых напряжений кинематических звеньев и межзвенных структур.
Достичь улучшения исходов лечения пациентов с дефектом мягких тканей кисти можно только путем дифференцированного подхода к лечению различных клинических форм поражений. Положение об активной оперативной тактике васкуляризированными кожно-фасциальными лоскутами в настоящее время необходимо решать не только при отдаленных и поздних периодах, но и при острой травме, так как некоторые клинические формы требуют более активного, чем это принято в настоящее время, лечения. Поскольку она приводит к лучшим результатам: значительно сокращается время пребывания больного на больничной койке, сроки нетрудоспособности, инвалидности, пациенты избавляются от необходимости ношения обременительных гипсовых и ортопедических корсетов, повторных, а иногда многочисленных реконструктивных оперативных вмешательств.
У всех оперированных больных с глубокими дефектами мягких тканей кисти отмечалось улучшение формы и функции кисти. Нами отмечено, что закрытие дефектов мягких тканей функционально полноценными кожными лоскутами значительно сокращало сроки лечения больных, предотвращало развитие таких грозных осложнений, как образование рубцовых деформаций и контрактур. Имелись незначительные краевые некрозы кожных лоскутов, закрытие которых не требовало повторных оперативных вмешательств.
ВЫВОДЫ
1.Посттравматические дефекты мягких тканей кисти нарушают неустойчивое равновесие в сложной кинематической системе и приводят к нарушению функции конечности в целом, которая определяется объемом (тяжестью) травмы, адаптационными возможностями и адекватностью лечебных условий.
2.Подбор лечебных факторов при дефектах мягких тканей кисти необходимо строить на принципах ранней реконструкции поврежденных анатомических структур, направленных на восстановление социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции больных.
3.Использование васкуляризированных аутотрансплантатов в восстановлении целостности мягких тканей кисти позволяет добиться благоприятных косметических и функциональных результатов.
4.Применение сложносоставных лоскутов, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяет значительно сократить сроки реинтеграции такого важного органа, каковой является кисть.

Другие клинические случаи