Дефект мягких тканей

Случай №1

До операции       После операции
     

Случай №2

До операции

После операции
28po2

Случай №3

До операции      
   
Этапы операции      
   
После операции      
     

За последнее десятилетие значительно выросло число лиц, страдающих дефектами мягких тканей вследствие перенесенных заболеваний, травм, пороков развития. Дефекты мягких тканей травматического происхождения – тяжелые поражения, характеризующиеся полиморфными разрушениями опор­ных тканей, вызыва­ющие несостоятельность анатомических элементов, структурную перестройку соседних областей, каскад аутоиммунных процессов, изменяю­щие стереотип движений пациентов и приводящие к нарушениям кинематических реакций.
Дефекты мягких тканей способствуют нарушению психоэмоционального состояния больных, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние десятилетия в лечении больных с дефектами мягких тканей, проблема травматических и термических поражений остается одной из сложных разделов клинической медицины. Число больных с посттравматическими и послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами не уменьшается. Так, если поражения шеи встречаются в 25% случаев, то деформации и контрактуры верхних и нижних конечностей, возникающие в отдаленные периоды после термических поражений, отмечаются в 38% наблюдений от общего числа поражений.
Осложнения, связанные с вторичным заживлением ран, являются причиной не только длительного пребывания больного в стационаре, но и влекут за собой более серьезные проблемы (инвалидность, повторные операции, нарушения в психо-эмоциональной сфере и т.д.). Реабилитация больных с последствиями травматических и термических повреждений должна решать две задачи: устранение ограничений движений в суставах и восстановление естественного полноценного кожного покрова.
Возможности традиционных методов кожной пластики ограничены при устранении обширных тяжелых послеожоговых рубцовых деформациях, контрактур шеи и конечностей из-за отсутствия полноценного пластического материала. Несмотря на использование в широкой клинической практике эти методы не могут быть использованы при рубцовых поражениях мягких тканей большой протяженности, так как не позволяют полноценно заместить пораженную зону, и ограничивает анатомическое и функциональное восстановление пораженного органа. В подобных случаях рекомендуется пластическая реконструкция лоскутами с осевым типом кровоснабжения.
Современная хирургическая практика свидетельствует о высокой перспективности ранней оперативной реконструкции тяжелых сочетанных повреждений конечностей даже при обширных дефектах мягких тканей. Однако многообразие методов и способов требуют дифференцированного подхода в патогегнетитческом лечении повреждений различной локализации.
Таким образом, современная пластическая хирургия имеет необычайно богатый арсенал методов закрытия дефектов тканей, характеризуется значительным усложнением операций и повышением их эффективности.
Основу настоящей работы составили наблюдения за больными с дефектами мягких тканей различной локализации, находившимися на лечении в клинике травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета.
Всем 496 больным выполнены оперативные вмешательства по восстановлению целостности мягких тканей различными способами и методами (всего выполнено 586 операций). Из общего числа пациентов мужчин было 290 (58,5%), женщин – 206 (41,5%). Возраст варьировал от 2 месяцев до 68 лет.
Основное количество пациентов составили мужчины и женщины от 20 до 60 лет, т.е. это люди в наиболее активном трудовом и социальном возрасте, причем 75% из них составляли мужчины. Большой процент травматизма у мужчин объясняется их социальным и поведенческим статусом: профессиональная деятельность, участие в военных конфликтах, высокая агрессивность. Сюда же можно отнести невозможность лечения в стационаре из-за необходимости обеспечения семьи, что приводит к позднему их обращению за медицинской помощью и, как следствие, отягощению патологического процесса. У женщин поздняя обращаемость в лечебные учреждения также вызвана их ролью в обществе, в частности заботой о детях.
Необходимо отметить, что в последние годы отмечается тенденция к увеличению высокоэнергетического травматического воздействия, когда резко возросла доля политравмы. При этом повреждаются два и более сегментов, резко ухудшая состояние пострадавших. На первую роль встает вопрос стабилизации общего состояния пострадавших, фиксация костных отломков, а затем закрытие дефектов мягких тканей.
Среди этиологических факторов, приведших к возникновению дефектов мягких тканей, большой процент занимали травмы различного происхождения.
При проведении пластических операций было использовано 315 некровоснабжаемых и 181 кровоснабжаемых лоскутов. Из числа васкуляризированных лоскутов использовались кожно-мышечные (41), мышечные (28) и кожно-фасциальные лоскуты (112) как в свободном (на микрососудистых анастомозах) – 64, так и в островковом виде – 117. Использовались следующие виды сложносоставных лоскутов: торакодорзальный, лопаточный, дельтовидный, лучевой, локтевой, пальцевой, грудные, паховый, подвздошный, латеральный лоскут бедра, лоскуты из головок икроножной и камбаловидной мышц, медиальный лоскут стопы, тыльный лоскут стопы, височно-теменной лоскут.
При невозможности закрытия дефекта мягких тканей традиционными способами и методами, локализации патологического процесса в функционально активной зоне, значительной обширности ее, мы отдаем предпочтение современным методикам. Все вышесказанное является показанием к применению васкуляризированных лоскутов. Под современными методами подразумевалось применение сложносоставных лоскутов с использованием микрохирургической техники, оптического увеличения, и широко используемый в последнее время способ дермотензии.
Для изучения результатов реконструкции сегментов с дефектами мягких тканей различными способа­ми требовало принятия определенного стандарта или “эталона”. Таким критерием, по нашему мнению, можно считать исходы реконструктивных вмешательств, при которых устраняются контрактуры суставов, наступают восстановление иннервации тканей, устранение трофических расстройств и восстановление стереотипа движений.
Наиболее эффективна реконструкция поврежденного сегмента в ранние сроки после травмы (1 – 3 недели): репаративные процессы после травматической и хирургической альтерации сливаются, не успевают развиться дегенеративно-дистрофические процессы, сохраняются структурные и функци­ональные стереотипы, остается реальная возможность восстановления исходной анатомии опорных элементов.
Реконструктивные вмешательства в поздние сроки (через 1 – 3 года после травмы) менее продуктивны: контрактуры, новые структурно-функциональные стереотипы, хроническая микротравма, запуск репаративных процессов требуют трансплантации и более тяжелой хирургической агрес­сии. Более того, этот контингент больных формируется из тех, чье состояние явно декомпенсировано, кто измучен наличием косметического дефекта, нарушением функции пораженного сегмента, периодическим болевым синдромом.
При оценке результатов оперативного лечения больных с дефектами мягких тканей мы обращали внимание на субъективную оценку пациентов и объективные данные (приживление аутотрансплантата, его пластические свойства, устранение деформации и (или) контрактуры, качества рубца, сроков и объема реинтеграции функциональных стереотипов). Исходя из выше перечисленного, положительные результаты лечения отмечены у 452 больных (91%). Осложнения в виде полного и частичного некроза аутотрансплантатов имелись у 44 больных. Из этого числа в 31 случае имелся краевой некроз аутотрансплантатов, а в 12 случаях – некроз всего лоскута.
Также оценивались качество рубцов, их влияния на функцию сочленяющихся сегментов, степени восстановления трофических свойств покровных тканей, их эластичности. В раннем послеоперационном периоде чувствительность рубцов снижена и постепенно восстанавливается по мере созревания рубцовой ткани. Так, на 2-3 месяце молодая рубцовая ткань содержит небольшое количество вросших в нее нервных волокон, поэтому рубец малочувствителен. В дальнейшем количество нервных волокон в рубце увеличивается, а его чувствительность улучшается. Чувствительность рубца индивидуальна и во многом зависит от его толщины.
Если рубцы расположены в анатомических зонах, подвергающихся значительному растяжению, они ограничивают движения этих частей тела. Так, рубцы, проходящие параллельно длине оси конечности на уровне крупных суставов, имеющих значительный объем движений, склонны к гипертрофии, что часто приводит к ограничению движений и является основанием для операции. Такая же картина нередко развивается на передней поверхности шеи, на лице. В качестве примера приводим следующий случай из наших наблюдений.
При закрытии дефектов мягких тканей обращали на следующие критерии: приживление пересаженного комплекса тканей с максимальной реконструкцией анатомических структур, объем амплитуды движений в суставах конечности, восстановление опорной функции нижней конечности и всех видов захвата кисти, степень мышечной двигательной силы, восстановление всех видов чувствительности, степень кровоснабжения органа.
Использование по показаниям лоскутов с осевым типом кровоснабжения для закрытия дефектов мягких тканей имеет множество принципиальных преимуществ по сравнению с традиционными методиками. Автономное кровоснабжение лоскута позволяет восстановительным процессам самого лоскута помогать регенерации поврежденных тканей в реципиентной области.
Свободные сложносоставные лоскуты благодаря процессам реинтеграции дают возможность обеспечения кровоснабжения тканей в непосредственной близости от очага воспаления, и позволяет укрыть дефект любой локализации, практически любого размера и формы. Знание микрососудистой архитектоники тканей тела позволяет переносить комплексы тканей, включающих в себя кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, нервы и сухожилия, кости и даже целые анатомические образования практически в любую часть тела, что значительно сокращает сроки лечения пациентов, исключая многоэтапность традиционных методы и способов реабилитации подобных больных.
Все это значительно повысило шансы на излечение у пациентов, ранее считавшихся инкурабельными.