Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Дефект мягких тканей тыльной поверхности кисти – кожная пластика

Случай №1

До операции
После операции

Случай №2

До операции

После операции

Случай №3

До операции

После операции

Кисть имеет огромное значение в жизнедеятельности человека благодаря ее способности выполнять сложные и многообразные функции и, как орган, участвующий в трудовой деятельности человека, наиболее часто подвергается травматическим повреждениям на производстве и в быту. Повреждения такого рода, по данным литературы, ведут к стойкой ут­рате трудоспособности и инвалидизации в 23,2% случаев.
Возросшая тяжесть травм кисти, многокомпонентность повреждений потребовали дальнейшего развития и совершенствования методов лечения, реабилитации и экспертной оценки состояния данной категории больных.
Основу настоящей работы составили наблюдения за 87 больными с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти: мужчин – 62 человека, женщин – 25 человек. Большинство пострадавших (78 пациентов) – люди трудоспособного возраста.
Целью данного исследования явилось изучение результатов лечения больных с посттравматическими дефектами мягких тканей в комбинации с повреждениями сухожилий, нервов и костей кисти.
Обследование больных проводили по общепринятой методике клинического обследования. В необходимых случаях проводили дополнительные методы исследования, позволяющие сделать правильный выбор в отношении объема восстановления и реконструкции с точки зрения прогнозирования косметических исходов или прироста функциональных возможностей кисти. К таким дополнительным методам, которые позволяли предложить пациенту оптимальный для него план лечения, относятся: ультразвуковая допплерография, электротермометрия, электромиография мышц конечности, исследование проводимости по нервным стволам, ультразвуковая допплерография и лучевые методы исследования.
Причинами многокомпонентных повреждений кисти являлись, в основном, травматические повреждения и электрические ожоги. При лечении больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти, мы придерживаемся следующих принципов: экономная некрэктомия (или иссечение рубцовой ткани, являющейся причиной контрактур или деформаций), восстановление (или реконструкция) поврежденных анатомических структур и одномоментное закрытие дефектов кожных покровов различными видами пластических приемов реконструктивно-пластической хирургии, ранняя реабилитация поврежденной кисти.
У всех наблюдаемых больных имелся дефект мягких тканей поврежденной кисти. В зависимости от локализации, глубины и площади поражения мягких тканей кисти, применяли различные способы кожной пластики. У 49 пациентов дефекты мягких тканей кисти замещали местными тканями (39 случаев), некровоснабжаемыми полнослойными (8 случаев) или расщепленными (2 случая) кожными лоскутами. В 38 случаях дефекты мягких тканей кисти имели значительную площадь и глубину поражения, которые требовали закрытия кровоснабжаемыми лоскутами, в качестве которых использовали сложносоставные лоскуты с осевым типом кровоснабжения, как в несвободном виде, так и на микрососудистых анастомозах. В качестве островковых лоскутов использовали кожно-фасциальные лоскута из бассейнов лучевой и локтевой артерий (29 случаев). Кожно-фасциальный лоскут предплечья на основе лучевой артерии позволяет полноценно заместить дефект кожных покровов практически на любой области кисти. В случаях невозможности использования сложносоставных лоскутов в несвободном варианте, в 9 случаях использовали тыльный лоскут стопы из бассейна тыльной артерии стопы. Приводим клинический случай использования кожно-фасциального лоскута предплечья из бассейна лучевой артерии в несвободном варианте для замещения дефекта кожных покровов травмированной кисти.
В 53 случаях имелись сочетанные повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти и нервов на различных уровнях. Вторичный сухожильный шов выполнили у 17 больных (36 пальцев), тендопластику – у 36 больных (84 пальцев). Поврежденные нервы кисти восстанавливали путем шва (21 случаев) или пластики (25 случаев).
Повреждения сухожилий разгибателей наблюдались у 22 пациентов, причем у семи – имелись дефекты сухожилий, которые требовали замещения.
У 27 пациентов обширные повреждения кожных покровов кисти сопровождались переломами костей кисти. При обширных разрушениях костей кисти с дефектом костной ткани (5 случаев) выполняли костную пластику кровоснабжающими аутотрансплантатами.
Комплекс диагностических мероприятий при оценке отдаленных результатов лечения больных с обширными сочетанными повреждениями кисти включал в себя клинические методы и современные инструментальные способы получения объективных данных о степени восстановления функции кисти в целом. Непосредственные результаты лечения проанализированы у всех пролеченных больных, а у 72 из них – отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет после лечения с применением всех современных способов объективного исследования.
Определение достоверности отличий при определении захватов кисти проводили с использованием критерия Мак-Нимара, который подобно парному критерию Стьюдента, часто используется для выявления изменений в наблюдениях типа «до – после», когда интересующий нас признак принимает одно из двух значений («есть – нет»).
Случаев полного некроза кожных трансплантатов не наблюдалось, но в трех случаях имел место краевой некроз лоскутов, которые не требовали повторного оперативного вмешательства. Несращения костных отломков не было. При оценке результатов реконструкции поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти имелись 9 случаев несостоятельности сухожильных швов. Эти больные повторно оперированы с удовлетворительными функциональными результатами. При анализе исходов лечения больных с обширными сочетанными повреждениями кисти получили следующие данные: отличный – 52,2 %, хороший – 29,2 %, удовлетворительный – 12,7, неудовлетворительный – 5,9 % случаев.
Достичь улучшения исходов лечения пациентов с обширными сочетанными повреждениями кисти, иногда с дефектами различных анатомических структур можно только путем дифференцированного подхода к лечению различных клинических форм поражений. Положение об активной оперативной тактике с восстановлением или реконструкцией всех поврежденных анатомических структур кисти в настоящее время необходимо использовать не только при отдаленных и поздних периодах, но и при острой травме, так как некоторые клинические формы требуют более активного, чем это принято в настоящее время, лечения. Поскольку она приводит к лучшим результатам: значительно сокращается время пребывания больного на больничной койке, сроки нетрудоспособности, инвалидности, пациенты избавляются от необходимости ношения обременительных гипсовых и ортопедических корсетов, повторных, а иногда многочисленных реконструктивных оперативных вмешательств.

Другие клинические случаи