Консультация по телефону:

8 (917) 463 80 90

doctor@valeevmm.ru


Рубцовая тотальная контрактура шеи

До операции

После операции

По данным ВОЗ термические поражения занимают третье место среди прочих травм, в Российской Федерации на их долю приходит­ся 10 – 11%. Увеличение частоты и тяжести ожоговой травмы, умень­шение летальности среди тяжелообожженных обусловило резкое воз­растание количества пострадавших с выраженными последствиями ожогов. Вступление России в международное сообщество потребовало пе­ресмотра многих положений и норм в соответствии с общеприняты­ми в развитых странах. «Инструкция» по определению групп инва­лидности, действующая до 1998 года, рассматривала инвалидность как частичную или полную утрату трудоспособности. Согласно меж­дународному определению, «инвалидность есть социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты».
«Ограничение жизнедеятельности – отклонение от нормы деятель­ности человека вследствие нарушения здоровья, которое характери­зуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведени­ем, обучение и трудовую деятельность».
Ограничение жизнедеятельности определяется степенью наруше­ния функций:
I степень — незначительные нарушения функций;
II степень — умеренные;
IIIстепень — выраженные;
IV степень — значительно выраженные.
Поверхностные ожоги (I и II степени) и ограниченные ожоги Ша степени не приводят к патологическим изменениям внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, функциональные наруше­ния носят временный характер и нормализуются в сроки до четырех недель с момента травмы.
При глубоких ожогах (Шб и IV степени) и распространенных ожо­гах Ша степени заживление ран у обожженных часто не приводит к полному выздоровлению. Различные последствия ожоговой травмы остаются у таких пострадавших длительное время и препятствуют их возвращению к нормальной жизнедеятельности.
В 95% случаев основными причинами инвалидности обожженных являются контрактуры, сращения, вывихи и подвывихи, анкилозы, келоидные и гипертрофические рубцы, ампутационные дефекты, ожо­говое истощение. В 5% случаев причиной инвалидности являются такие осложнения ожоговой болезни как гепатиты, нефриты, эмпие­ма плевры, амилоидоз внутренних органов и др.
Анатомо-функциональные нарушения при ожоговой травме име­ют особые, присущие только ей черты. В отличие от механической травмы при ожогах поражение распространяется по большей площа­ди тела человека, а длительное воспаление тканей приводит к рубцовому превращению их не только в области ожога, но и далеко за его пределами, что нередко приводит к развитию тугоподвижности и кон­трактур даже непораженных суставов конечностей. Первичное пора­жение тканей глубже кожи встречается нечасто и большинство кон­трактур в начале имеют дермато-десмогенный характер. Однако даже в этих случаях, когда вторичное воспаление глубжележащих тканей незначительно и в них не произошли дегенеративно-дистрофические изменения с исходом в рубцевание, эластические свойства восста­новленного кожного покрова резко снижены. Восстановленный кож­ный покров в первые 3 месяца претерпевает ретракцию, поверхность его сморщивается и площадь уменьшается на 30 – 40%. С начала 4-го месяца начинается деретракция, площадь восстановленного кожного покрова постепенно увеличивается, морщины исчезают. Через год наступает третий период — стабилизации, площадь трансплантатов достигает 95% первоначальной. По данным Е. А. Баутина (1978) у 8% оперированных больных деретракция не наступает, что влечет за собой выраженность и стойкость деформаций и контрактур. Ретрак­ция и деретракция зависят от состояния расположенной под транс­плантатом рубцовой ткани. У здорового человека перемещение кож­ного покрова при движениях конечностей и туловища благодаря под­кожной клетчатке и нормальной эластичности кожи происходит на значительном расстоянии от крупного сустава, у обожженных воз­можность таких перемещений резко ограничена, что способствует развитию тугоподвижности и контрактур. Наконец, для ожоговой травмы характерно одномоментное поражение нескольких суставов (при распространенных глубоких термических ожогах повреждает­ся, как правило, 2 – 3 конечности и, следовательно, страдает функция 4 – 6 – 8-и суставов одновременно). Незначительное ограничение фун­кции одного сустава в отдельности при множественном поражении их приводит к выраженному или значительно выраженному сниже­нию функции всей конечности в целом.
Тяжесть поражения при термических ожогах определяется глав­ным образом величиной площади глубокого ожога. В настоящее вре­мя глубокие ожоги площадью до 15% поверхности тела считаются ограниченными и более 15% поверхности тела — распространенны­ми. При ограниченных глубоких ожогах, если первично или вторич­но не были поражены мышечный или костно-суставный аппараты, а кожный покров был восстановлен, нарушение здоровья и жизнедея­тельности носят временный характер, больные лечатся по листку не­трудоспособности и на медико-социальную экспертизу не посылают­ся. При распространенных глубоких термических ожогах сроки вос­становления утраченного кожного покрова значительно удлиняются. Больные проходят все стадии ожоговой болезни, резко ослаблены, истощены, у них развивается атрофия мышц, дегенеративно-дистро­фическое перерождение капсулы суставов и связочного аппарата, по­являются множественные деформации и контрактуры суставов, что нередко ведет к выраженному и значительно выраженному ограни­чению жизнедеятельности. При площади глубокого ожога до 5% по­верхности тела инвалидами становится примерно 2% пострадавших, при площади глубокого ожога от 6 до 15% поверхности тела — 55%, при площади глубокого ожога более 15% поверхности тела — 87% больных. Причем, если при ограниченных глубоких ожогах инвали­дами I и II группы признается 17% пострадавших, то при распростра­ненных глубоких ожогах 64% больных.
Чем позднее поступает обожженный в специализированный ста­ционар, тем длительнее не удается подготовить раны к пластике и начать своевременное оперативное лечение. При оперативном лече­нии, начатом в сроки до одного месяца с момента травмы, инвалида­ми признается каждый третий пострадавший, до 4-х месяцев — каж­дый второй и позже 4-х месяцев — почти каждый. Позднее поступле­ние пострадавших в специализированный стационар, позднее начало оперативного лечения приводят к длительному существованию ожо­говой раны, ожоговому истощению и появлению стойких контрак­тур. Возможности оперативного восстановления утраченного кож­ного покрова ухудшаются, интервалы между операциями увеличива­ются, резко возрастают сроки стационарного лечения.
Образование грануляционной ткани с ее фиброзным слоем проис­ходит параллельно с отторжением некротического струпа на 2 – 4 неделе с момента ожога, а образование рубцовой ткани начинается в пределах 6 – 8 недель. Именно поэтому своевременным следует счи­тать оперативное лечение, начатое в сроки от двух недель до одного месяца и завершенное к полутора-двум месяцам, т. е. тогда, когда грануляционная ткань уже есть, но процесс формирования рубцовой ткани еще не начался. Предпринятое в эти сроки аутопластическое восстановление кожного покрова предупреждает дальнейшее рубце­вание. В последние годы хорошие результаты получены при аутодермопластике ран после удаления недостаточно подготовленной грану­ляционной ткани. По тем же соображениям площадь первой опера­ции аутопластики должна быть максимальной, а интервалы между последующими операциями минимальными (3 – 5 дней).
Локализация поражения является одним из важнейших факторов, особенно при ограниченных по площади глубоких термических ожо­гах. Локализация глубокого ожога на верхних конечностях в 46% случаев приводит к инвалидности, а ожоги тыла кисти и пальцев — в 56% случаев. Поражение нижних конечностей в два раза реже при­водит к инвалидности, чем поражение верхних конечностей. Глубо­кий ожог проксимального сегмента нижней конечности (тазобедрен­ный сустав и бедро) почти никогда на длительный срок не ограничи­вает жизнедеятельность пострадавших, среднего сегмента (коленный сустав с прилегающими к нему областями голени и бедра) — пример­но в 4% случаев, дистального сегмента (область голеностопного сус­тава, ахиллова сухожилия, тыла стопы) — примерно в трети случаев приводит к инвалидности.
Наибольшие трудности встречаются при оценке функциональных возможностей обожженной кости. При незначительной степени нарушения функции кисти уменьше­ние амплитуды движений в суставах пальцев не превышает 30% по сравнению с нормой. Дефицит сгибания пальцев не превышает 2 – 4 см, возможны цилиндрический, шаровой, щипковый захваты пред­метов диаметром 2 – 4 см. Показатели динамометрии кисти умень­шены не более, чем на 30%.
При умеренной степени ограничения функции кисти амплитуда движения в суставах уменьшена до 60% от нормы, дефицит сгибания пальцев составляет более 4 см, возможны цилиндрический и шаро­вой захваты предметов диаметром более 4 см. Показатели динамо­метрии кисти уменьшены на 60%.
При выраженной степени нарушения функции кисти амплитуда движений в суставах пальцев уменьшена на 90% и более, дефицит сгибания пальцев составляет более 6 см, имеются контрактуры в по­рочном положении пальцев, подвывихи фаланг, анкилозы межфаланговых суставов. Иногда возможен цилиндрический захват пред­метов диаметром более 6 см. Показатели динамометрии кисти сни­жены на 90% и более.
При значительно выраженной степени нарушения функции кисти наблюдаются анкилозы во всех ее суставах и полное отсутствие всех видов захватов.
Жизнедеятельность пострадавших при I степени нарушения функ­ции кисти сохранена полностью. Трудоспособность пострадавших, работа которых связана с нервно-психическим напря­жением, а также с незначительным или умеренным физическим на­пряжением (но без повышенных требований к функции кисти) не нарушается. Больные, профессия кото­рых требует тонких, дифференцированных движений пальцев, признаются ограниченно трудоспособными при снижении квалифи­кации или объема производственной деятельности.
Наиболее приемлемой для экспертизы обожженных при поражении крупных суставов конечностей является классификация степени нарушения функции круп­ных суставов конечностей М. М. Хвиливицкой и Л. П. Дьяковой (1968):
I степень – движения в суставе ограничены незначительно. Так, для плечевого и тазобедренного суставов ограничение не превы­шает 20 – 30° за счет отведения. Для локтевого, коленного, лучезапя­стного и голеностопного суставов амплитуда движений сохраняется в пределах не менее 50 градусов от функционально выгодного положения;
II степень – движения в суставе ограничены значительно. Для плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений не превы­шает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопно­го суставов – до 45 – 20°;
III степень – резко выраженные ограничения движений. Ам­плитуда движений не превышает 15° при условии функционально вы­годного положения сустава, или имеется его неподвижность, обусловленная анкилозом;
IV степень – характеризуется резко выраженным ограничени­ем движений суставов, характерных для III степени, при функцио­нально невыгодном положении их.
Нарушения функций крупных суставов конечностей I и II степени не ограничивают способности больных к трудовой деятельности и к самообслуживанию в большинстве профессий. При одиночных пора­жениях суставов с нарушением их функции III степени больные, труд которых связан с нервно-психическим напряжением, а также с не­значительным физическим напряжением, не нуждаются в социаль­ной помощи и защите. Лица физического труда средней тяжести чаще признаются инвалидами в связи со значительным сокра­щением объема их производственной деятельности, а лица тяжелого физического труда нуждаются в установлении группы инвалидно­сти на период рационального трудоустройства. Множественные на­рушения функции суставов конечностей III – IV степени требуют при­знания их инвалидами.
Ожоговые деформации шеи вызывают тяжелые функциональные и косметические нарушения. Различают четыре степени контрактур шеи (Повстяной Н. Е., 1973).
I степень – отдельные рубцы или перепонки, натягивающие­ся при крайних положениях головы и вызывающие у больных лишь косметические нарушения;
II степень – образование рубцов и их полей ограничивает дви­жения шеей менее, чем наполовину и не вызывает стяжения тканей лица вниз (угла рта, нижней губы и др.);
III степень – голова значительно приведена кпереди, имеется умеренное стяжение тканей лица книзу. Это выражается не только в косметических, но и функциональных нарушениях (опущение угла рта, нижней губы, нижнего века сопрождаются слезо- и слюноте­чением), движения головы ограничены более чем наполовину);
IV степень – полное приведение головы к грудине или надплечью (подбородочно-грудинное сращение или сращение головы с надплечьем), резкое стяжение тканей лица книзу, невозможность закрывания рта, смыкания век, резкое или полное ограничение движе­ний головы.
Контрактуры шеи I и II степени лишь временно ограничивают жиз­недеятельность, в ряде случаев при контрактурах II степени требует­ся облегчение условий труда. Контрактуры шеи III степени ограничи­вают способность к самообслуживанию I степени и способность к трудовой деятельности I степени, больные, как правило, нуждаются в социальной помощи и защите. При контрактурах IV степени больные признаются ин­валидами.

Другие клинические случаи