До операции
После операции
Наиболее частыми локализациями дефектов мягких тканей, требующих закрытия с использованием сложных методов пластической хирургии, являются передневнутренняя поверхность голени.
При пластике дефектов, расположенных на передневнутренней поверхности большеберцовой кости, хирурги имеют большой выбор донорских источников, знание которых позволяет найти оптимальное решение в каждом конкретном случае.
Пересадка лоскутов на широком основании. Операции данного типа отличаются простотой техники и доступны хирургу, не искушенному в проведении пластических операций. В основном осуществляют пересадку мышечных лоскутов на широкой центральной ножке. Так, использование внутренней головки икроножной мышцы позволяет легко закрыть медиальную поверхность коленного сустава и обнаженную большеберцовую кость в ее верхней трети. Дефекты в средней трети голени могут быть замещены икроножной мышцей на центрально расположенном основании.
Более сложна пластика дефектов тканей, расположенных в нижней трети голени. Эта зона перекрывается мышечными лоскутами, выделяемыми на дистальном основании (медиальная головка икроножной мышцы и камбаловидная мышца). Их формирование технически более сложно. Кроме мышечных лоскутов, в этой зоне могут быть выделены кожно-фасциальные лоскуты, питание которых осуществляется через перегородочно-кожные ветви малоберцовых или большеберцовых сосудов.
Пересадка этих лоскутов требует не только знания микрососудистой анатомии голени, но и использования допплеровского флоуметра для предоперационной разметки точек выхода перфорирующих ветвей магистральных сосудов.
Общими недостатками всех операций данного типа являются образование значительного косметического дефекта, связанного с перемещением больших участков тканей, а также ослабление подошвенного сгибания стопы при пересадке значительных участков камбаловидной мышцы.
Пересадка островковых лоскутов. Наличие в нижней трети голени крупных межартериальных анастомозов между всеми тремя основными артериями голени (передней и задней большеберцовыми и малоберцовой) делает возможным выделение на их ветвях островковых лоскутов, пересадка которых может быть осуществлена как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке.
В связи с тем, что задняя большеберцовая артерия является основной сосудистой магистралью голени, островковые лоскуты из ее бассейна с пересечением главного сосудистого пучка используют редко. Значительно более безопасна для дистальных отделов конечности перевязка малоберцовых и передних большеберцовых сосудов.
Отметим, что в связи с близким расположением переднего большеберцового сосудистого пучка к большеберцовой кости выделение этих сосудов на уровне перелома (или дефекта кости) может быть крайне затруднено. Поэтому при дефектах тканей, расположенных в нижней трети сегмента, чаще используют тыльный лоскут стопы, выделенный на тыльной артерии стопы (и сопутствующих ей венах) и дистальном отрезке передних большеберцовых сосудов.
Выделение малоберцовых сосудов представляет большие технические трудности из-за особенностей их анатомического расположения, при этом сохраняется опасность декомпенсации венозного оттока крови от лоскута.
Альтернативой такому подходу является выделение островковых лоскутов (центральная ножка) на относительно крупных ветвях магистрального сосудистого пучка без пересечения последнего. В этом случае кровоснабжение тканей на периферии конечности не изменяется, а масштабы вмешательства уменьшаются. Однако недостатком таких лоскутов является более ограниченная дуга их ротации, а также необходимость работы с весьма тонкими сосудистыми образованиями. Этот тип операций доступен лишь опытному пластическому хирургу, владеющему соответствующей техникой обращения с тканями. Данный вид мышечной пластики широко используется для пломбировки остеомиелитических полостей большеберцовой кости.
Отметим также, что островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке используют преимущественно при дефектах мягких тканей в нижней трети сегмента. В верхней трети голени возможна пересадка «сафенус»-лоскута на периферической ножке.
Свободная пересадка лоскутов. Показания к пересадке кровоснабжаемых трансплантатов возникают чаще при значительных дефектах тканей голени. Преимуществом этих операций являются более ограниченные масштабы вмешательства на поврежденном сегменте. При отработанной микрохирургической технике, несмотря на наличие микрососудистого этапа, свободная пересадка комплекса тканей может быть даже проще, чем пересадка островкового лоскута. При правильном выборе источника тканей операция восстанавливает контуры сегмента, что весьма важно с косметической точки зрения. Наконец, при сложной конфигурации дефекта и, особенно при сочетании дефекта мягких тканей с остеомиелитом большеберцовой кости, комплекс тканей, в наибольшей степени соответствующий по размерам и форме дефекту, часто может быть выкроен только за пределами голени.
Несмотря на то, что на голень может быть пересажен любой комплекс тканей, наибольшие возможности для творчества хирурга представляют два основных бассейна: подлопаточной сосудистой системы и лучевых (локтевых) сосудов предплечья. Так, в бассейне подлопаточных сосудов может быть выделен значительный окололопаточный лоскут, толщина которого в большинстве случаев примерно соответствует толщине мягких тканей голени. В состав этого трансплантата может быть включен крупный мышечный лоскут на торакодорсальных сосудах.
Возможно использование и мелких мышечных лоскутов, взятых на мышечных ветвях огибающей лопатку артерии. Наконец, в трансплантат можно включить относительно крупный костный фрагмент (наружный край лопатки). Длинная сосудистая ножка лоскута позволяет подключить ее элементы, как к переднему, так и к заднему большеберцовым сосудам.
Отметим, что возможна и свободная пересадка мышечного монолоскута с закрытием его поверхности дерматомным кожным трансплантатом. В некоторых случаях это позволяет получить более хороший эстетический результат операции.
В нижней трети голени, где толщина мягких тканей минимальна, существенные преимущества имеют трансплантаты, взятые из бассейна лучевой (локтевой) артерии. Сочетание тонкого кожно-фасциального лоскута с возможностью включения в трансплантат мышечного фрагмента на любом уровне сосудистой ножки делает этот донорский источник незаменимым при операциях по поводу остеомиелита (в частности, «спицевого»), когда нужно выполнить мышечную пластику узких цилиндрических каналов.
Подключение сосудов лучевого лоскута к сосудам голени не представляет трудностей и возможно как с центрального, так и с периферического края. Подкожные вены лоскута легко анастомозировать с крупными поверхностными венами голени. Высокая надежность такого включения достигается путем вшивания подкожной вены лоскута в вену голени в виде вставки.
Конечно, при выборе трансплантата каждый хирург использует те донорские зоны, которые неоднократно использовал и считает наиболее подходящими. В определенной ситуации могут оказаться приемлемыми и такие комплексы тканей, как дельтовидный лоскут; лоскут, включающий прямую мышцу живота; лоскут с наружной поверхности бедра и т. д.