Повреждение лучевого нерва

Повреждения периферических нервов являются часто встречающейся в травматологии патологией, они составляют 1,5-2,4 % всех травм. Переломы плечевой кости в сочетании с поражением лучевого нерва составляет от 3,2 до 17,5 %. Они являются тяжелыми повреждениями, так как вызывают потерю трудоспособности на длительный срок, а в ряде случаев более 60 % пострадавших становятся инвалидами I-III групп, а это, как правило, пациенты трудоспособного возраста 25-45 лет.
Нами был проведен ретроспективный анализ лечения 297 больных с переломами плечевой кости.
Из них мужчин было 119 (40,1%), женщин 178 (59,9%). По возрасту больные распределились следующим образом:
менее 20 лет – 29 (9,7%)
20 – 30 лет – 48 (16,1%)
30 – 40 лет – 57 (19,1%)
40 – 50 лет – 45 (15,1%)
50 – 60 лет – 46 (15,4%)
старше 60 лет – 68 (22,8%)
По видам травматизма первое место занимает бытовой (142 ч. – 47,8%), затем автодорожный (87 ч. – 29,3%), уличный (36 ч. – 12,1%), производственный (5 ч. 1,7%), умышленный (4 ч. – 1,3%), кататравма (8 ч. – 2,7%). У 3 больных (1,01%) обстоятельства травмы неизвестны. Изолированные повреждения были у 195 больных (65,6%). У 102 (34,4%) сочетались с другими повреждениями.
Все больные были распределены на группы с применением классификации по АО следующим образом:
11.А.2.1. – 26 (8,75%)
12.А.2.1. – 24 (8,1%)
13.А.1.2. – 9 (3%)
11.А.2.3. – 97 (32,6%)
12А..2.2. – 43 (14,5%)
13.В.2.1. – 4 (1,34%)
11.В.2.2. – 43 (14,5%)
12.А.2.3. – 23 (7,7%)
13.С.2.3 – 6 (2,2%)
11.С.3.3. – 8 (2,7%)
12.В.2.2. – 9 (3%)

12.С.2.1 – 5 (1,7%)

Консервативное лечение проводилось у 137 (46,1%), оперативное у 160 (53,9%) пациентов. При оперативном лечении накостный остеосинтез пластиной использовался у 144(90,1%) больных, интрамедуллярный остеосинтез с блокирующими винтами у 9(5,6%) больных, 4(2,5%) больным проводился КДО по Илизарову, фиксация шурупами осуществлялась 3 (1,8%) больным. Время пребывания больного в стационаре в среднем составило при консервативном лечении 16,2 дня и 22,7дня при оперативном лечении. Неврологические нарушения со стороны лучевого нерва в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 33(20,6%) больных. У 20(12,5%) больных нарушение связано с сохранением пареза после первичного повреждения нерва. У 13(8,1%) больных, после накостного остеосинтеза, послеоперационный неврит объясняется нарушением техники оперативного вмешательства. В 11(6,8%) случаях проводилась ревизия лучевого нерва. При ревизии полного пересечения нерва не было выявлено ни в одном случае. Основными причинами пареза являлись кровоизлияния в оболочки, сдавление гематомой, костной мозолью, костными отломками, вовлечение в рубцовый процесс. В одном случае лучевой нерв оказался прижат к плечевой кости краем пластины. Встретился случай, когда сквозь лучевой нерв был проведен винт фиксирующий пластину. Наиболее часто повреждение лучевого нерва встречается при переломе средней 64% и нижней 36% трети плеча. Такая частота повреждений обусловлена анатомическим расположением нерва, который, образуясь при слиянии верхних (С5-С6) и нижних (С7-С8) стволов плечевого сплетения в пределах малой грудной мышцы, в средней трети огибая плечевую кость переходит на наружную поверхность, находясь непосредственно на кости и может быть травмирован как костными отломками непосредственно при травме, так и впоследствии (сдавление отеком или гематомой, сдавление костной мозолью). Клинические проявления повреждения нерва практически всегда зависят от уровня повреждения нерва. В верхней трети плеча повреждение нерва проявляется параличом трехглавой мышцы плеча сопровождающегося отсутствием разгибания и снижением силы сгибания в локтевом суставе. При этом наблюдается снижение всех видов чувствительности по задней поверхности плеча, предплечья на лучевой половине, а также на тыльной поверхности 1-2 го и прилегающей половине 3-го пальцев, на ладонной поверхности над наружным краем возвышения 1-го пальца. У пациентов с травмой лучевого нерва на уровне средней трети плеча нарушается двигательная функция верхней конечности. При этом возникает нарушение разгибания кисти, супинация предплечья, отведение 1-го пальца, разгибание пальцев в основных фалангах (”тюленья лапа” или ”свисающая кисть”), ослаблена сила захвата кисти. У больных с повреждением лучевого нерва в нижней трети предплечья часто сохраняются супинация и разгибание кисти. Нарушается лишь чувствительность на кисти в соответствии с зонами иннервации.
Значительную группу составляют ятрогенные повреждения лучевого нерва, которые обусловлены ошибками в предоперационном планировании и нарушении техники оперативного вмешательства. Игнорирование мобилизации нерва при доступе к области перелома, чаще всего приводит к тракционному повреждению нерва в момент репозиции костных отломков, либо сдавлению нерва инструментами, вызывающие внутристволовые кровоизлияния и последующие рубцовое перерождение.
Изучая истории этой группы больных мы пришли к выводу, что до настоящего времени в практическом здравоохранении превалирует методика двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе специалисты добиваются консолидации отломков поврежденных костей, при этом тактика оперативного лечения определяется в первую очередь стабильным остеосинтезом. При этом грубое повреждение нерва не зависимо от уровня отрицательно влияет на репаративную регенерацию костной ткани. Вторым этапом после наступления сращения выполняются реконструктивные операции на поврежденных нервах, когда оптимальное время упущено и произошли нейромоторные изменения в виде валлеровской дегенерации и фиброза в дистальном отрезке поврежденного нерва, атрофия денервированных мышц и мягких тканей, вторичные нейрогенные деформации пальцев кисти. Пациенты с такими повреждениями оказываются на стыке нейрохирургии, травматологии и микрохирургии, в то время когда рациональное сочетание нейрохирургических и ортопедических приемов в различные сроки после травмы, в сочетании с правильным консервативным лечением позволяет добиться успеха в реабилитации данных больных.
Проведенный анализ позволяет нам предлагать при выполнении накостного остеосинтеза использовать задний доступ с мобилизацией лучевого нерва. Либо при нестабильных переломах плечевой кости использовать как метод выбора закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокирующими винтами, так как он позволяет избежать интраоперационной травматизации лучевого нерва, а при сохранении первичного пареза отдельным доступом провести ревизию нерва, не обнажая область перелома.
Своевременное выявление больных, имеющих поражение нервных стволов, позволяет избежать таких необратимых явлений как перерождение мышц и анкилоз суставов, которые неизбежно возникают при длительном бездействии пораженной конечности, определение показаний к хирургическому вмешательству позволяют заранее подготовиться к выполнению операции, которая должна выполняться хирургами, имеющими опыт работы с травмами периферической нервной системы и по возможности в специализированных стационарах. Выбор метода лечения диафизарных переломов, осложненных повреждением лучевого нерва, представляет определенные трудности, однако можно выделить ряд вопросов:
— своевременное выявление больных, имеющих повреждение нервных стволов
— определение показаний к хирургическому вмешательству с применением современных методов диагностики
— квалифицированное оперативное лечение
— полноценное реабилитационное лечение в послеоперационном лечении
От правильного решения каждого из данных вопросов во многом зависит бытовая и социальная реинтеграция больного, что является основной целью проводимого комплексного лечения.