Повреждение локтевого нерва и сухожилий сгибателей пальцев кисти

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти многообразны по локализации и сочетанности, особенно после обширных разрушений с дефектом отдельных анатомических структур, кожного покрова кисти, наличием вторичных рубцовых деформаций и контрактур, повреждением периферических нервов.

Велико разнообразие способов оперативного лечения, еще больше разработано оригинальных методик операций для исправления того или иного дефекта кисти.

Показания для оперативного вмешательства при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти следующие:

• наличие признаков повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти с нарушением функции кисти и пальцев и ограничением трудоспособности больного;
• наличие сочетанного повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти, периферических нервов и магистральных артерий конечности;
• рубцовое сращение сухожилий сгибателей и нервов с кожным рубцом, препятствующее функции кисти и пальцев.

Сроки для повторных оперативных вмешательств при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти избираются в зависимости от следующих причин:

• объективных (характера заживления раны после ранения, обширности рубцовых изменений кожного покрова, контрактуры суставов, требующих предварительного лечения);
• субъективных (сроков обращения больных в специализированное отделение).

Наиболее оптимальными сроками для восстановления поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти в отдаленные сроки после получения травмы считаются первые три месяца после ранения. Однако, по нашим наблюдениям, повторные операции на сухожилиях сгибателей при наличии перечисленных выше показаний, могут с положительным исходом производиться и в более поздние сроки (имеются случаи со сроком травмы 17 лет).

Способы вторичных оперативных вмешательств избираются индивидуально в зависимости от уровня повреждений сухожилий сгибателей, тяжести остаточных явлений и сроков, прошедших с момента ранения. Наиболее часто применяются следующие операции: вторичный шов и замещение дефекта сухожилий.

Вопрос об оперативном восстановлении сухожилия глубокого сгибателя при изолированном повреждении в I зоне, при сохранности функции поверхностных сгибателей на 2 – 5 пальцах остается спорным и, в связи с этим, решается индивидуально в зависимости от профессии больного, когда отсутствие активного сгибания дистальной фаланги и постепенно нарастающая гиперэкстензия ее мешают в работе.
При данном виде патологии применяются два вида лечения:

1. Восстановительные операции (реинсерция поврежденного сухожилия, вторичный сухожильный шов и мышечно-сухожильная транспозиция с использованием сухожилия поверхностного сгибателя здорового пальца).
2. Блокирующие операции (артродез дистального межфалангового сустава и тенодез дистальной фаланги).

Реинсерция сухожилия глубокого сгибателя пальца применяется в сроки до 2 месяцев с момента ранения и при длине периферического отрезка сухожилия до 1,0 см. Вторичный сухожильный шов показан при давности травмы не более 2 месяцев и длине периферического отрезка поврежденного сухожилия 1,0 см и более.

Тенодез дистальной фаланги и артродез дистального межфалангового сустава применяется в тех случаях, когда не удавалось извлечь центральный отрезок поврежденного сухожилия глубокого сгибателя пальца или оно подверглось выраженным дегенеративным изменениям.

Отдаленные функциональные результаты удовлетворяют больных: исчезает дефицит сгибания, предупреждается гиперэкстензия дистальной фаланги, восстанавливается захват кисти.

При свежих ранениях сухожилий сгибателей пальцев в III зоне применяется первичный шов и, как правило, эффективный, так как сухожилия в этой зоне не ограничиваются фиброзно-апоневротическими каналами и не подвергаются сдавлению после операции. Однако в ряде случаев, таких как осложнения первичного шва в виде его разрыва, рубцового сращения восстановленного сухожилия с кожей, а также в том случае, если шов не производился показано вторичное восстановление.

Сухожилия сгибателей пальцев в этой зоне залегают между червеобразными мышцами и после повреждения не подвергаются, как в “опасной” зоне, резкому дегенеративному перерождению.

Реваскуляризация их отрезков осуществляется за счет хорошо кровоснабженных собственных мышц кисти.
С учетом этих особенностей застарелые повреждения сухожилий сгибателей в III зоне восстанавливаются при помощи вторичного шва. Тендопластика применяется только при травматическом дефекте сухожилий или рубцовом перерождении кожных покровов. В качестве аутотрансплантата используются фрагменты сухожилий поверхностных сгибателей пальцев, которые в данном случае не восстанавливаются.

В этой зоне, повреждения сухожилий сгибателей пальцев носят часто сочетанный характер. Повреждается срединный нерв в области “гусиной лапки”. Поврежденный нерв восстанавливается с применением увеличительной оптики, атравматичного шовного материала и микрохирургического инструментария пери – или эпиневральным швом. При наличии дефекта нерв замещается фрагментом кожного нерва или аллотрансплантатом.

В некоторых случаях после разреза или иссечения кожного рубца на ладонной поверхности кисти образовывается дефект кожи, который местными тканями заместить не удается. Применение свободных расщепленных кожных лоскутов в таких случаях неизбежно приводит к повторному рубцеванию восстановленных сухожилий с окружающими тканями. В таких случаях с целью замещения образовавшегося дефекта кожного покрова, можно применять васкуляризированные кожно-фасциальные лоскуты, донорами которых являются различные участки тела. Васкуляризированный кожно-фасциальный лоскут является полноценным кожным покровом, в результате применения которого исключается вероятность рубцевания нижележащих восстановленных анатомических образований.
В качестве аутотрансплантата можно применять васкуляризированный кожно – фасциальный (так называемый “лучевой”) лоскут, автономно питающийся. Лоскут «выкраивается» на предплечье необходимого размера вместе с дистальной частью лучевой артерии с сопровождающими венами и разворачивается на область дефекта кисти.

Данный лоскут достаточно мобилен и позволяет закрыть дефект кожного покрова практически на любом участке кисти. К тому же лоскут за счет автономного питания ускоряет процессы реваскуляризации восстановленного сухожилия и, в случае применения свободного сухожильного аутотрансплантата, последнего.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти в IV зоне, как правило, сопровождаются ранениями периферических нервов и магистральных артерий конечности. При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев, нервов и артерий в IV зоне (от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье) показанием для оперативного лечения являются многообразные нарушения хватательной функции кисти, иннервации и трофики. Выбор метода восстановительной операции зависит от тяжести повреждения. Для унификации хирургической тактики застарелые повреждения сухожилий сгибателей и нервов разделены на следующие три группы:

1. Заживший рубец на месте ранения без признаков воспаления, подвижен. Дефекта покровных тканей, сухожилий и нервов нет.
2. Обширный спаянный рубец на месте ранения, требующий замещения. Дефекта сухожилий и нервов не предполагается.
3. Обширный рубцовый дефект покровных тканей, сухожилий и нервов после тяжелой травмы (глубокий ожог, огнестрельное ранение, заживление, первичной раны через нагноение).

Методика оперативного лечения больных 1 группы такова. Предлагается хирургический доступ с экономным иссечением кожного рубца, который при необходимости расширяется проксимально и дистально со вскрытием карпального канала на всем протяжении. Из рубцов выделяются концы поврежденных сухожилий сгибателей и нервов. Затем накладываются вторичные швы на сухожилия обеих сгибателей пальцев. После иссечения невром до четкой пучковости аксонов накладываются периневральный и эпиневральные швы с помощью микрохирургической техники.

Рубцовые изменения кожного покрова и подлежащих тканей у 2 группы больных возникают после неоднократных операций, после ранения с дефектом кожи, вторичного заживления ран. Избытка кожного покрова в IV зоне нет.

Предполагаемое иссечение рубца может привести к дефекту и натяжению кожи. Это недопустимо при восстановлении сухожилий и нервов, поскольку неизбежно приведет к рубцовому сращению. Поэтому полностью иссекается рубцово измененная кожа и дефект замещается лоскутом на сосудистой ножке. Для этого используются подвздошный, паховый, лопаточный и другие васкуляризированные кожно-фасциальные лоскуты.

Затем восстанавливаются поврежденные сухожилия и нервы. Благодаря применению микрохирургической техники удается выполнить операцию в один этап.
Больные 3 группы – это больные с тяжелыми застарелыми повреждениями, сопровождающимися выраженными трофическими расстройствами. У больных этой группы имеются глубокие рубцы, которые на отдельных участках распространяются до костей. При наличии порочного положения и контрактуры кисти, операция выполняется в два этапа.

Сначала замещается дефект тканей кожно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники. В результате применения васкуляризированных лоскутов кровообращение и трофика кисти значительно улучшаются. После разработки пассивной подвижности суставов кисти и пальцев, приступаем к восстановлению иннервации и движений кисти и пальцев.