Некроз стопы

Проблема закрытия обширных дефектов мягких тканей нижних конечностей, особенно над восстановленными структурами и на опорной поверхности стопы, остается актуальной и в настоящее время.

Проблема обусловлена частотой повреждений, относительным дефицитом и специфичностью архитектоники мягких тканей, скоплением множества анатомических структур в малом пространстве и особенностями регионарного кровообращения данного сегмента нижней конечности.

Обширные дефекты мягких тканей нижних конечностей обычно сопровождаются повреждением костей, сухожилий и мышц, которые, после их восстановления, необходимо закрыть полноценно кровоснабжаемыми тканями.

Закрытие дефектов традиционными методами – кросс-пластика с контралатеральной конечности и использование мигрирующих лоскутов занимает много времени и связано со значительными неудобствами для пациента. Проблема усугубляется и повышенными требованиями к пластическим свойствам выбранного пластического материала, ограничивая возможности традиционных реконструктивных операций.

Мы располагаем опытом 52 трансплантаций васкуляризированных лоскутов на стопы у 46 пациентов с дефектами мягких тканей стопы в возрасте от 15 до 73 лет. Локализация дефектов мягких тканей стопы распределялось следующим образом: подошвенная поверхность – 19, тыльная поверхность – 20, область пяточного сухожилия – 13.

В процессе работы мы пришли к выводу, что принятие решения о способе пластики, и соответственно, выборе пластического материала зависит от характера и локализации травмы, площади, состава и степени разрушения различных анатомических структур, состояния иннервации и кровообращения, а также донорских ресурсов самой пораженной стопы. Кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины (12 наблюдений) применяли в следующих случаях: обширные и глубокие дефекты мягких тканей стопы и при наличии инфекционных осложнений костей, в основном пяточной кости.

При обширных дефектах мягких тканей на тыльной поверхности стопы и в области ахиллова сухожилия, где толщина слоя мягких тканей и, соответственно, глубина раневых дефектов сравнительно небольшие, применяли более тонкие кожно-фасциальные трансплантаты: лучевой (9 случаев), переднелатеральный лоскут бедра (2 наблюдения), лопаточный лоскут (5 наблюдений) и дельтовидный (3 случая).

При наличии небольших дефектов мягких тканей стопы (площадью менее 50 кв. см) с целью пластики применяли островковые сложносоставные комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения на сосудистой ножке.

Для этих целей нами было использовано 15 кожно-фасциальных и кожно-мышечных (6 случаев) лоскутов с осевым сосудистым рисунком из бассейнов тыльной артерии стопы и глубокого ствола медиальной подошвенной артерии.

Комплекс диагностических мероприятий при оценке отдаленных результатов лечения больных с дефектами мягких тканей стопы включал в себя клинические методы и современные инструментальные способы получения объективных данных о степени восстановления функции конечности. При анализе исходов лечения учитывали степень приживления лоскутов, наличие нейротрофических расстройств, восстановление опорной функции конечности.

Полное приживление сложносоставных комплексов тканей, пересаженных в свободном виде с применением микрососудистых анастомозов было достигнуто в 28 из 31 клинических наблюдений. У 1 пациента была отмечена частичная гибель пересаженных тканей, а в 2 случаях наступил полный некроз аутотрансплантата.

Полное приживление пересаженных островковых комплексов тканей было отмечено в 19 случаях, а краевой или полный некрозы перемещенных лоскутов наблюдались у двух пациентов. Трое пациентов, у которых наступил полный некроз пересаженных лоскутов, оперированы повторно, причем двое – дважды, с хорошими результатами.

Нейротрофические расстройства в области пересаженного лоскута имелись 5 пациентов, у которых выполнена реконструкция мягких тканей на подошвенной поверхности. Применение ортопедической обуви позволяет купировать подобные осложнения. Инфекционные поражения костных структур купировались у всех пациентов. Опорная функция поврежденной конечности у всех наблюдаемых пациентов восстановлена полностью.
При замещении дефектов мягких тканей стопы пластические и функциональные свойства замещенной ткани имеют первостепенное значение для восстановления полноценной функции конечности. При этом наиболее оптимальным методом хирургического лечения является пластика сложносоставными комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения. В зависимости от локализации, размеров, глубины поражения и наличия инфекционного поражения костных структур необходимо применять кожно-фасциальные или кожно-мышечные сложносоставными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, как в свободном, так и несвободном виде, которые позволяют значительно сократить сроки реабилитации больных с дефектами мягких тканей стопы.