До операции
Этап операции
После операции
Пролечены 284 больных с застарелыми повреждениями сухожилий разгибателей на различных уровнях. По локализации травмы распределялись следующим образом: на правой кисти -146 (56 %), на левой – 138 (44 %). Всего восстановлено 346 поврежденных сухожилий.
Повреждения сухожилий от дистальных фаланг до предплечья сопровождаются следующими нарушениями различной степени функции разгибателей пальцев и кисти в I – IV зонах:
I зона – повреждение сухожилия разгибателя от средней трети дистальной фаланги пальца до верхней трети средней.
II зона – повреждение сухожилия разгибателя на уровне основания средней фаланги, проксимального межфалангового сустава и основной фаланги.
III зона – повреждение сухожилий разгибателей пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов и пястья.
IV зона – повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти на уровне от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье.
Зоны повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти
Зоны повреждения
| Зоны повреждения | Количество больных | % |
|
I |
97 | 28 |
|
II |
86 | 25 |
|
III |
118 | 34 |
|
IV |
45 | 13 |
|
Всего |
346 | 100 |
Лечение больных с застарелым повреждением сухожилий разгибателей в I зоне проводили хирургическим путем. Важнейшим условием является полное пассивное устранение контрактуры межфаланговых суставов, в противном случае любая операция будет безуспешной.
При ревизии сухожилия разгибателя рубцовый регенерат иссекали и накладывали сухожильный шов. При отрыве сухожилия с костным фрагментом производили чрескостный съемный шов.
Застарелое повреждение сухожильно-апоневротического растяжения во II зоне на уровне проксимального межфалангового сустава II – V пальцев сопровождается стойкой сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава. Для предварительного исправления сгибательной контрактуры применяли чрескостные дистракционные аппараты внешней фиксации.
Применили ряд известных операций: В. Г. Вайнштейна, способы вторичного шва среднего пучка сухожилия разгибателя в различных вариантах (S. Bunnell, В. И. Розов., Boyes и др); перемещение боковых пучков по И. Матеву. В редких случаях стойкой контрактуры, по желанию больного, производили артродез проксимального межфалангового сустава в среднем физиологическом положении.
Застарелые повреждения сухожилий разгибателей в III зоне от пястно-фаланговых до кистевого суставов были изолированными и множественными, особенно на уровне запястья. Способ операции мы выбирали в зависимости от состояния покровных тканей, наличия рубцов, деформаций и контрактур:
1.Накладывали вторичный шов сухожилий разгибателей пальцев. Отрезки поврежденного сухожилия выделяли из рубцов, мобилизовали, сохраняя межсухожильные соединения.
2.Подшивали центральные и дистальные отрезки поврежденного сухожилия к неповрежденному сухожилию разгибателя соседнего пальца в случае повреждения одного – двух сухожилий разгибателей с дефектом или диастазом на уровне пястья.
3.Осуществляли свободную сухожильную пластику в случае множественного повреждения сухожилий разгибателей, сопровождающегося дефектом. Использовали способ мостовидной пластики ауто- или алло-сухожильными трансплантатами.
4.выполняли мышечно-сухожильную транспозицию. В качестве мышц-моторов использовали поверхностные сгибатели четвертого и пятого пальцев кисти.
Трудности в лечении представляли застарелые повреждения сухожилий разгибателей в III зоне, сопровождающиеся обширным рубцовым дефектом покровных мягких тканей, несросшимся или неправильно сросшимся переломом костей пястья с нарушением каркаса кисти. Сначала восстанавливали покровные мягкие ткани и скелет кисти. Рубцовый дефект мягких тканей замещали известными способами перемещения с отдаленных участков кожно-жировых лоскутов на питающей ножке по типу итальянского лоскута, несвободными островковыми васкуляризированными лоскутами, свободными сложносоставными лоскутами с применением микрохирургической техники.
Застарелое повреждение сухожилий разгибателей в IV зоне от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцу общего разгибателя сопровождается нарушением функции разгибания пальцев, кисть при этом отвисает, если имело место множественное повреждение.
В случае сохранности сократительной активности мышцы общего разгибателя пальцев использовали в качестве мышцы-мотора по следующей методике. Дистальные отрезки сухожилий разгибателей пальцев прошивали общим швом по типу удавки. Затем накладывали съемный шов нитью-леской, соединяющей дистальные отрезки сухожилия с наружным мыщелком плечевой кости. После разгибания кисти и пальцев в положении натяжения нить-леску фиксировали чрескостным швом, концы ее выводили накожно.
В случае рубцового перерождения мышцы разгибателя и утраты ее сократительной активности применяли способ мышечно-сухожильной транспозиции. В качестве мышц-моторов использовали неповрежденные мышцы разгибателей или сгибателей кисти и пальцев.
При застарелом повреждении сухожилия длинного разгибателя I пальца от дистальной фаланги до предплечья применяли оперативное лечение. Удовлетворительный функциональный результат достигали при помощи транспозиции сухожилий неповрежденных мышц: собственных разгибателей II или V пальцев, сухожилий длинного или короткого лучевых разгибателей кисти. При невозможности использовать названные мышцы производили транспозицию сухожилия поверхностного сгибателя IV пальца.
Разработан и внедрен способ пластики сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти за счет транспозиции сухожилия неповрежденной длинной мышцы, отводящей большой палец (патент на изобретение № 2281049 от 10.08.2006 г.). Метод биомеханически обоснован ввиду того, что данная мышца по анатомическому расположению и функции более близка к сухожилиям разгибателей первого пальца кисти.
Показание к операции – застарелые повреждения сухожилий разгибателей первого пальца кисти в области запястья. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: После обработки спиртовым раствором хлоргексидина и обескровливания оперируемой верхней конечности под проводниковой анестезией на тыльно-лучевой поверхности кисти в области запястья выполняли волнообразный разрез с иссечением рубца. Иссекали рубцовые ткани и выделяли дистальный конец поврежденного сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Отсекали от места прикрепления и мобилизовали сухожилие длинной мышцы, отводящей первый палец. Сшивали дистальный конец сухожилия длинного разгибателя первого пальца и сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, одним из сухожильных швов. Операция с применением данной методики использована при лечении 12 пациентов. Во всех случаях получены хорошие и отличные функциональные результаты.
Трудности в лечении представляли повреждения сухожилия разгибателя I пальца с обширным рубцовым дефектом покровных тканей и сухожилия. В этом случае использовали методику двухэтапного оперативного лечения. На первом этапе дефект мягких тканей закрывали васкуляризированным кожным лоскутом. На втором этапе выполняли реконструкцию сухожилий разгибателей пальца.
Таким образом, застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти и их последствия остаются актуальной проблемой и требуют дифференцированной хирургической тактики в зависимости от уровня, давности, сочетанности и характера повреждений. В лечении повреждений сухожилий разгибателей необходимо учитывать сложные анатомо-физиологические и биомеханические взаимоотношения сгибательно-разгибательного комплекса пальцев кисти. Для успешного восстановления функции необходимо стремиться к воссозданию анатомии поврежденных структур.