До операции
Этап операции
После операции
Лечение больных при переломах костей кисти с восстановлением функции суставов, несмотря на достигнутые определенные успехи, до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем реконструктивной хирургии кисти.
Трудности лечения обусловлены необходимостью одновременного устранения деформации и восстановления подвижности суставов для осуществления сложной и тонкой функции кисти. При нестабильном повреждении суставные поверхности легко смещаются с возникновением подвывиха или вывиха в суставе. Это требовало после остеосинтеза основных костных фрагментов дополнительной фиксации суставных концов костей спицей на срок до 3-4 недель. В каждом отдельном случае восстановление функции кисти зависит от возможности добиться сочетания двух основных факторов: 1) восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и 2) обеспечения ранней мобилизации поврежденного сустава.
Наиболее общей особенностью трубчатых костей кисти является тот факт, что они окружены значительным числом скользящих структур. Вовлечение последних в процессы формирования рубцов приводит к тому, что при стандартных схемах лечения (как при переломах других локализаций) сращение костных отломков достигается, но функция пальца утрачивается.
Внутрисуставные переломы являются одним из наиболее тяжелых видов повреждения, вызывающих тяжелые нарушения функции кисти и одна из главных причин длительной нетрудоспособности и инвалидности пациентов. При внутрисуставных переломах кисти ограничение объема движений даже на 10 градусов приводит к значительному снижению функции, в отличие от других суставов конечностей.
Фиксация костных отломков с их прецизионным сопоставлением обеспечивает оптимальные условия при ранних движениях прилегающих к зоне перелома скользящих структур.
Особое значение данный фактор имеет при диафизарных переломах проксимальных и средних фаланг пальцев, а также при около- и внутрисуставных переломах. Даже небольшое ротационное смещение в зоне перелома может сопровождаться значительным отклонением кончика пальца от его нормальной дуги движения.
Использование открытых способов репозиции и фиксации отломков при около- и внутрисуставных переломах дает возможность устранить смещение отломков с последующей их фиксацией накостной пластиной.
Недостатками данной методики являются большая травматичность операции, обусловленная широким обнажением кости для укладки пластины, частые осложнения в виде нестабильности остеосинтеза за счёт резорбции кости вокруг винтов, изгиба и перелома пластин, воспаления мягких тканей и развития стойких контрактур суставов, зачастую вследствие наличия в полости сустава массива самой пластины, отсутствие возможности провести межфрагментарную компрессию. Как известно, для сращения костных отломков необходима их иммобилизация, однако обездвиживание тканей в сочетании с развитием фиброзирующих процессов крайне неблагоприятно влияет на функцию пальцев. Таким образом, в отличие от всех других сегментов конечностей лечение переломов костей кисти – это не столько проблема сращения костных отломков, сколько проблема восстановления сохранения функции скользящих структур.
Нами в последние три года широко применяется открытый способ репозиции костных отломков, с фиксацией винтами Герберта. Использование при лечении переломов костей кисти канюлированных компрессирующих винтов, как показал опыт, создает оптимальные условия для одновременного восстановления анатомических структур и функции кисти.
Проведен анализ лечения 40 больных с переломами трубчатых костей кисти. Всем пациентам выполнен остеосинтез канюлированными компрессирующими винтами. Иммобилизацию кисти не проводили и на 2 – 3 сутки после операции начинали пассивную разработку движений в пальцах, активные – через 3 – 5 суток после операции. Случаев несращений костных отломков не было.
Нами определены следующие показания к применению канюлированных компрессирующих винтов:
— околосуставные переломы
— внутрисуставные оскольчатые переломы
— косые и спиральные переломы диафиза пястных костей
При комплексной оценке отдаленных результатов лечения у 88% больных результат оценен как «хороший» и «отличный», в 12% получен «удовлетворительный» функциональный исход лечения, образование контрактур отмечено у 1 больного.
Использование накостного остеосинтеза и ранее восстановление стереотипа движений обеспечивает хорошее функциональное восстановление кисти и снижает сроки временной нетрудоспособности у больных с переломами костей кисти, однако, для сращения перелома необходима стабильная фиксация костных отломков, хорошая трофика мягких тканей и ранняя функция поврежденной конечности, что заставляет, при внутрисуставных переломах, и переломах фаланг пальцев кисти, во время выбора имплантата ориентироваться на малоинвазивные способы фиксации с высокой стабильностью.
Таковыми являются компрессионные канюлированные винты как создающие оптимальные условия для сращения при сохранении скользящих структур кисти.