Вальгусная деформация первого пальца стопы 1

Современное развитие общества характеризуется превалированием неэпидемической патологии, улучшением качества жизни во всех возрастных группах, а также более высоким уровнем социальных притязаний. В связи с этим особое значение обретает диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений (hallux valgus) опорно-двигательной системы.

Дистрофические поражения отдельных сегментов (hallux valgus) нарушают кинематические реакции не только отдельных конечностей, но и локомоторных реакций в целом, подавляют не только механизмы социальной адаптации, но и биологические функции, усугубляют течение большинства заболеваний, декомпенсируют многие процессы, влияют не только на качество жизни, но и на ее продолжительность.

Дистрофические поражения стоп (hallux valgus) занимают особое место в структуре заболеваемости взрослого населения не только в связи с нарушениями стереотипов ходьбы, но и в связи с развитием ряда осложнений, требующих оперативных вмешательства.

Многообразие хирургических способов реконструкции стопы при распластанности переднего отдела зачастую носит эклектический характер. Они мало эффективны, травматичны и вызывают большой процент неудовлетворительных исходов.

Многие способы хирургического лечения деформации стоп (hallux valgus) основываются на достижениях науки, техники, химии полимеров, но в целом патогенетически не оправданы в силу того, что отсутствует единая теория лечения деформации стоп в зависимости от стадии и характера процесса.

Ошибки и осложнения реконструкции переднего отдела стопы (hallux valgus) зачастую выходят за пределы конкретной хирургической методики и обусловлены отсутствием единой концепции и единой математизированной, алгоритмизированной тактики восстановления структурно-функциональных стереотипов.

Большинство хирургических способов реконструкции переднего отдела стопы основано на вмешательстве по коррекции костных структур. В меньшей степени используются корригирующие вмешательства на мягких тканях. Сохраняется общая тенденция приоритетного использования функциональных методов лечения. Современные достижения программных технологий раскрыли многие ранее неизвестные стороны патогенеза развития дегенеративно-дистрофических заболеваний стоп.

Однако они мало востребованы в клинической практике, в силу отсутствии теории системных структурно-функциональных стереотипов локомоторных реакций.

Хирургическое лечение распластанности переднего отдела стопы имеет сравнительно небольшую историю в связи с тем, что теоретическая систематизация была проведена только в начале века после накопления клинического материала, результатов лучевого исследования и анатомо-морфологической оценки. Эта проблема обрела особую остроту в сравнительно недавнее время в связи с особенностями современной жизни, функциональными нагрузками, ношением определенной обуви (качество которой зависит не только от функциональной значимости, но и от течения моды, характера опорного покрытия), динамизмом современного человека. Если на первых этапах предметом изучения была анатомия, анатомия в лучевом изображении, а причина развития заболевания стоп рассматривалась в особенностях соотношений сегментов стопы, состоятельности или несостоятельности продольных сводов, то в последующем приоритеты были отданы функциональной анатомии и биомеханике. При этом большое количество работ было посвящено плюснепредплюсневым, межплюсневым, плюснефаланговым и плюснесесамовидным сочленениям.

Детальное изучение анатомии этого сложного органа позволило в последующем осмыслить роль отдельных элементов кинематических звеньев в реализации сложных кинематических реакций. При этом анатомические структуры рассматривались в «лучевом» и «сводчатом» структурном единстве.

Большое количество работ посвящено функциональным комплексам синергистов («гомачек», «полурукав»). Должное внимание было обращено на изучение активно-стабилизирующих элементов стопы. Это потребовало детального изучения не только анатомии мышц стопы и голени, но и их физиологических характеристик. В последние годы все настойчивее звучит необходимость системного подхода, а так же непреложность интегративной оценки не только пассивных, но и активных элементов кинематических систем в стуруктурно-функциональных стереотипах.

Углубленное изучение патогенеза развития дегенеративно-дистрофического поражений переднего отдела стопы повысило интерес к изучению, казалось бы, малозначимых анатомических структур. Целый ряд исследований был посвящен анализу роли сесамовидных костей стопы. При этом наиболее информативными оказались функциональные рентгенологические исследования, кинематография и подография. В свою очередь это потребовало переоценки роли отдельных элементов скелета стопы (сгибателей-разгибателей, абдукторов-аддукторов) в патомеханике.

В связи с увеличением удельного веса дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы в структуре общей заболеваемости населения значительно вырос интерес к изучению социально значимых поражений. В этом смысле наиболее актуальными являются те заболевания, которые сопровождаются двигательными поражениями индивидуума. Дистрофические поражения переднего отдела стопы вне зависимости от первопричины запускают универсальный патомеханические нарушения – распластанность переднего отдела стопы, дистрофическое поражение мышц голени и стопы, формирование воспалительных бурситов, образование экзостозов головки 1 плюсневой кости, варусную девиацию 1 плюсневой кости, вальгусную девиацию 1 пальца и молоткообразную деформацию 2-3 пальца стопы. У многих больных формируются невриты межпальцевых нервов и болезненные натоптышы. Как правило, функциональная сублюксация I пальца запускает механизмы остеоартроза I плюснефалангового сустава. Этот спектр патомеханических нарушений сопровождается функциональной несостоятельностью стопы и статический недостаточностью нижней конечности. В большинстве случаев процесс имеет неуклонное прогрессирование, сопровождающееся структурными изменениями всех элементов этой сложной кинематической цепи. Дистрофическое поражение мышц стопы и голени завершается миофиброзом, перерастяжением капсульно-связочного аппарата (“гамачка”), что в последствие приводит к вывихам сесамовидных костей и пальцев стопы с образованием анкилозов в межфаланговых суставах 2-3 пальцев. Эти болезненные проявления нарушают ношение стандартной обуви и меняют локомоторные стереотипы. Грубый косметический дефект зачастую становится более значимым для больных, чем болевые ощущения. Рост социальных притязаний современного человека (рост эстетизма) невольно сталкивают больного к решению принятия кардинальных мер.
В различные периоды истории отдавались приоритеты ключевым моментам развития патогенеза: то патологии сгибателей, то сухожилиям разгибателей, то особенностям развития опорных подушечек.

Эволюция хирургических способов лечения распластанности переднего отдела стопы реализовывалась по мере развития науки и техники и сообразно патомеханическим представлениям медицинской практики. Отдельные методы лечения утратили роль культовых и заняли свое место в общем лечебном спектре. Многие методики обрели историческое значение. Рациональные стороны ряда методик сохранили не только практическое значение, но и раскрыли отдельные механизмы патогенеза дегенеративно-дистрофических поражений стопы, а некоторые из них, казалось бы, парадоксального свойства, раскрыли биологическую сущность оптимизации структурно-функциональных стереотипов.

До настоящего времени с упорным постоянством различными авторами предлагаются способы реконструкции переднего отдела стопы по универсальной технологии независимо от глубины и стадии процесса. Зачастую подобные подходы отражают начальный период развития специалиста, а не осмысленный лечебный подход. Так, отдельные авторы, используют в своей практике единственно правильный (в их понимании) способ реконструкции. При этом совершенно очевидно несовершенство тяжести хирургической агрессии, степени репаративной потенции и глубине функционального поражения (период адаптации гибкого силового элемента). Подобные подходы основываются на устаревшей концепции, объясняющей распластанность переднего отдела стопы несостоятельностью глубокой поперечной плюсневой связки, в ее взаимосвязи с соединительнотканными образованьями подошвы. В месте с тем, функциональная рентгенография позволили установить, что варусное отклонение I плюсневой кости, ее ротация происходят независимо от «гамака» сесамовидных костей и вышеназванной связки. Вторым существенным недостатком этого механистического подхода является тот факт, что не оптимизируются функциональные антиподы. Баланс мышц антагонистов и сил, обеспечивающих рессорную функцию стопы, не берутся в расчет. Концентрация силовых напряжений сообразно циклическим нагрузкам переносятся на гибкий силовой элемент (костно-сухожильный трансплантат, металлический тросик). По признанию самих авторов вправление сесамовидных костей не наступает и в половине случаев. По видимому, нельзя признать обоснованным применение универсального способа реконструкции без учета тяжести и стадии дистрофического процесса в элементах стопы. Некоторые из элементов хирургической коррекции переднего отдела стопы представляются достаточно травматичными и не имеющими биомеханического обоснования. Так, удаление сесамовидной кости в методике McBride не должно быть правилом в хирургическом лечении распластанности переднего отдела стопы.

Наиболее биомеханически обоснованным способом хирургической реконструкции переднего отдела стопы, учитывающим все компоненты структурной несостоятельности следует признать McBride, которая имеет строго логическое обоснование, учитывающее концептуальные критерии: баланс антагонистов, устранение варусной девиации 1 плюсневой кости, вальгусное отклонение 1 пальца, отклонение головки 1 плюсневой кости, отклонение силовых векторов сгибателей и разгибателей пальцев. Наиболее важным преимуществом этого метода является использование анатомических структур, адаптированных к циклическим нагрузкам. При этом обеспечивается восстановление кинематических пар: плюснесесамовидного, плюснефалангового, межплюсневого. Неоспоримым преимуществом этой оригинальной концепции конечно же, следует признать возможность выбора степени интраоперационной коррекции, выбор точек балансового равновесия и интраоперационная оценка эффективности коррекции. И, конечно же, способ имеет неоспоримые преимущества в сроках функциональной реабилитации.

Однако и этот достаточно биомеханически обоснованный метод нельзя признать совершенным, в силу того, что при нем не учитываются исходные структурно-функциональные стереотипы. В определенном проценте случаев коррекция остается безуспешной.

Широко используемая шевронная или угловая остеотомия первой плюсневой кости, имеющая достаточно убедительное биомеханическое обоснование – сохранение исходной структуры корня стопы, по видимому также имеет существенные недостатки. Во-первых, время заживления остеотомированной кости (4-6 недель) лимитирует период функциональной реабилитации. Во-вторых, изменение анатомии переднего отдела стопы кардинально меняет стереотипы двигательных реакций. По-видимому, этот подход должен иметь достаточно узкие показания.

Можно однозначно утверждать, на современном уровне развития науки и практики эклектизм хирургических подходов и приемов обрел определенную логическую закономерность. Хирургические методы лечения реконструкции переднего отдела стопы, которые обеспечивают баланс антагонистов кинематической цепи, являются предпочтительными в силу своей физиологичности и эффективности. Хирургические приемы по коррекции костного скелета и гибких силовых элементов зачастую применяются в комплексе как оптимизирующие силовой баланс.

В то же время современная практика отдает предпочтение малотравматичным, малоинвазивным способам реконструкции стопы, обеспечивающим раннюю функциональную реабилитацию, а, значит, и раннюю бытовую и социальную реинтеграцию.
Ряд авторитетных клиник и школ, проводивших многолетние исследования на систематической основе, провели глубокое испытание тех или иных методов с большой клинической выборкой, что позволило установить лечебные возможности конкретных хирургических технологий, а так же преследующих их осложнений.

Профессором Крамаренко Г.Н. и ее школой выполнено более тысячи операций по реконструкции переднего отдела стопы на основе моделирования I плюсневой кости, резекции основания основной фаланги первого пальца и поперечной стяжке головой плюсневых костей лавсановой лентой. Лавсановая лента, проведенная через канал головки I плюсневой кости вокруг V плюсневой кости с 8-образным перекрестом и узлом в области гамака позволили получить высокий процент хороших исходов. Однако сами же авторы описывают переломы V плюсневой кости и ригидность стопы из-за ограниченного диапазона эластоупругих свойств лавсановой ленты. В ряде случаев этот подход может быть методом выбора.

DuVries (1965) провел около трех тысяч операций по модифицированной методике McBride с хорошим клиническим эффектом. Большинство авторов, использующих методику McBride отмечают специфичность осложнения, обусловленную варусной деформацией I пальца стопы.

В настоящее время, в общем спектре хирургических методов лечения распластанности переднего отдела стопы удивительно уживаются способы, основанные на протезировании, ауто-, аллопластической и аутовитальной пластики. Однако большинство методов хирургической коррекции распластанности переднего отдела стопы предусматривают длительную иммобилизацию, и, как следствие, функциональную дезадаптацию. Все увеличивающиеся требования к качеству лечения позволили переоценить эффективность лечебных подходов при несостоятельности переднего отдела стопы.
Прогрессирующее развитие дистрофических изменения нижних конечностей обусловленных сосудистыми нарушениями, ухудшением трофики тканей, при этом распластанность переднего отдела стопы напрямую связывалась с глубиной дистрофического поражения и напрямую зависела от глубины поражения мышц голени. Этой фундаментальной работой непревзойденной до сегодняшнего дня была установлена закономерность пассивно-активной стабилизации нижних конечностей и стопы в общем спектре локомоторных реакций. Вызывает восхищение фундаментальность этого исследования и прозорливость автора предвосхитившего дифференцированный подход к лечению этого сложного недуга.

Современные высокие технологии раскрыли многие стороны патогенеза этого сложного поражения, и, с другой стороны, позволили по новому оценить реконструктивные вмешательства на интегративной основе. Автоматизированные биомеханические исследования объективизировали качество кинематических и даже локомоторных реакций, что отражает оптимальность структурно-функциональных стереотипов. Дальнейшее развитие научных исследований строилось на основе математических критериев биомеханики, а также фазового состояния соединительной ткани, отражающего стадию патологического процесса. Многие хирургические способы привязываются к определенной стадии патологического процесса и подчиняются решению конкретной задачи. В определенный период развития хирургических технологий сравнительная оценка их эффективности была затруднена отсутствием коммуникационных связей и единых критериев оценки качества реконструктивного вмешательства.

Многие авторы в основу качества лечения предпочли косметический эффект, другие – функциональное состояние. Но, тем не менее, тенденция унификации и систематизация качества лечения совершенно очевидна.

Вновь выработанные критерии хирургического лечения дистрофических поражений любого сегмента (hallux valgus) совершенно четко ранжирует объем хирургических вмешательств в зависимости от стадии патологического процесса. И хотя до сих пор не существует единых критериев оценки качества хирургического лечения и качества тех или иных методик тенденция системной оценки структурно-функциональных стереотипов совершенно очевидна. В обозримом будущем будут разработаны универсальные критерии структурно-функциональных стереотипов и хирургические методы их оптимизации. Большой процент ошибок и осложнений в клинической практике требует их теоретического осмысления и выработки способов их предотвращения.

Однотипность их проявлений вселяет надежду в научный анализ и выработку эффективных способов их предупреждения.
Ортопедическая практика во все периоды своего развития испытывала острую необходимость в использовании простых и в то же время информативных методов биомеханического исследования при патологии стоп и нижних конечностей. Оптимальная статодинамическая функция объективизируется на основе анализа баланса туловища, фаз опоры и ходьбы и межзвенных взаимоотношений. Однако несовершенство и трудоемкость процедуры биомеханического исследования дистанцировали научные, прикладные и практические исследования. Длительное время критериями эффективности переднего отдела стопы оставались косметичность этого сложного сегмента и субъективная оценка больным качества лечения. Лишь единичные клиники и лаборатории проводили подобного рода исследования, значимость которых длительное время недооценивалось. Современные наукоемкие технологии обеспечили прорыв в этом направлении. Появление современных автоматизированных диагностических комплексов сделало доступным не только пред- и послеоперационную оценку пациента, но и функциональный и послеоперационный мониторинг, который сделал реальным подбор обуви, ортопедических приспособлений. Широкое внедрение в лечебную сеть диагностического комплекса «Диаслед» (2000 год) внесло осмысленное применение, в том числе и хирургических способов коррекции. Уже перестало быть откровением использование параметров опоры и ходьбы при выборе того или иного метода лечения. Ортопедическая практика перешла из кустарной в научно-осмысленный вид деятельности. Выработанный уровень требований уже не позволяет отказаться от математически обоснованного предоперационного проектирования (выбор по наитию перешел в выбор по математическому расчету).

Таким образом, анализ состояния проблемы хирургического лечения распластанности переднего отдела стопы по данным литературы позволяет считать эту проблему социально важной. Медицинские стороны лечения этой сложной патологии обретают в настоящее время стройный концептуальный подход. Современные высокоинформативные лучевые и биомеханические методы исследования раскрыли основные патогенетические причины развития этой патологии. Широкое внедрение автоматизированных диагностических комплексов позволило упорядочить и математизировать предоперационное проектирование, реализацию хирургической технологии и послеоперационный мониторинг. Огромная медицинская и социальная значимость этого недуга потребовала унификации оценки качества лечения и упорядочила применимость хирургических технологий. Опережение концептуальных подходов в коррекции переднего отдела стопы (hallux valgus) при ее распластанности сделало необходимым выработку единой доктрины хирургического лечения этого распространенного заболевания. Необходимость математически обоснованного и биомеханически оправданного использования тех или иных способов коррекции распластанности переднего отдела стопы стало исторически неотвратимым.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]