До операции

Этап операции

После операции

Замещение обширных и глубоких раневых дефектов стопы, которая представляет собой опорно-рессорный комплекс, несущий на себе нагрузку всего тела, остается сложной проблемой современной травматологии.

Проблема обусловлена частотой повреждений, относительным дефицитом и специфичностью архитектоники мягких тканей, скоплением множества анатомических структур в малом пространстве и особенностями регионарного кровообращения данного сегмента нижней конечности. Проблема усугубляется и повышенными требованиями к пластическим свойствам выбранного пластического материала, ограничивая возможности традиционных реконструктивных операций. В последние годы наиболее приемлемым решением вышеперечисленных проблем является применение современных методик пластики дефектов мягких тканей стопы сложносоставными лоскутами с осевым типом кровоснабжения.

Под нашим наблюдением находятся 40 пациентов с посттравматическими дефектами мягких тканей стопы в возрасте от 15 до 73 лет, которым выполнено 46 реконструктивных операций. Локализация дефектов мягких тканей стопы распределялось следующим образом: подошвенная поверхность – 16, тыльная поверхность – 14, область пяточного сухожилия – 10. В ходе данного исследования нами определены показания к пересадке (с применением микрососудистых анастомозов или в островковом варианте) того или иного вида сложносоставного лоскута с осевым типом кровоснабжения.

Принятие решения о способе пластики, и соответственно, выборе пластического материала зависит от характера травмы, площади, состава и степени разрушения различных анатомических структур, состояния иннервации и кровообращения, а также донорских ресурсов самой пораженной стопы. Кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины (8 наблюдений) применяли в следующих случаях: обширные и глубокие дефекты мягких тканей стопы и при наличии инфекционных осложнений костей, в основном пяточной кости. По нашему мнению, наличие инфекционных поражений костей, суставов и мягких тканей является не столько противопоказанием для применения сложносоставных кожно-мышечных (или мышечных), сколько показанием для проведения подобных пластических операций.

При обширных дефектах мягких тканей на тыльной поверхности стопы и в области ахиллова сухожилия, где толщина слоя мягких тканей и, соответственно, глубина раневых дефектов сравнительно небольшие, применяли более тонкие кожно-фасциальные трансплантаты: лучевой (7 случаев, рис. 2), дельтовидный (3 случая), переднелатеральный лоскут бедра (4 наблюдения) и лопаточный лоскут (5 наблюдений).

При наличии небольших дефектов мягких тканей стопы (площадью менее 50 кв. см) с целью пластики применяли островковые сложносоставные комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения на сосудистой ножке. Для этих целей нами было использовано 19 кожно-фасциальных (13 случаев) и кожно-мышечных (6 случаев) лоскутов с осевым сосудистым рисунком из бассейнов тыльной артерии стопы и глубокого ствола медиальной подошвенной артерии.

Комплекс диагностических мероприятий при оценке отдаленных результатов лечения больных с дефектами мягких тканей стопы включал в себя клинические методы и современные инструментальные способы получения объективных данных о степени восстановления функции конечности: лучевые методы исследования, электромиография, термография, реовазография, УЗДГ, лазерная допплеровская флоуметрия, УЗИ, стабилометрия и подография.

Использование данных методик нам позволило определить тактику лечения, а так же оценить ее эффективность на различных этапах реабилитации. Отдаленные результаты лечения проанализированы у всех пациентов. При анализе исходов лечения учитывали степень приживления лоскутов, наличие нейротрофических расстройств, восстановление опорной функции конечности.

Полное приживление сложносоставных комплексов тканей, пересаженных в свободном виде с применением микрососудистых анастомозов было, достигнуто в 24 из 27 клинических наблюдений. У 1 пациента была отмечена частичная гибель пересаженных тканей, а в 2 случаях наступил полный некроз аутотрансплантата.

Полное приживление пересаженных островковых комплексов тканей было отмечено в 17 случаях, а краевой или полный некрозы перемещенных лоскутов наблюдались у двух пациентов. Трое пациентов, у которых наступил полный некроз пересаженных лоскутов, оперированы повторно, причем двое – дважды, с хорошими результатами.

Нейротрофические расстройства в области пересаженного лоскута имелись 5 пациентов, у которых выполнена реконструкция мягких тканей на подошвенной поверхности. Применение ортопедической обуви позволяет купировать подобные осложнения. Инфекционные поражения костных структур купировались у всех пациентов. Опорная функция поврежденной конечности у всех наблюдаемых пациентов восстановлена полностью, что подтверждается данными стабилометрии и подографии.

Анализируя отдаленные функциональные и косметические результаты лечения больных с дефектами мягких тканей стопы, мы определили показания для свободной пересадки сложносоставных лоскутов: обширные (площадью более 50 кв.см.) дефекты мягких тканей; необходимость восстановления поврежденных анатомических структур (костей, мышц, сухожилий, нервов, сосудов), обеспечивающих восстановление всего спектра функциональных возможностей стопы, направленной регенерации по типу первичного заживления. При этом в некоторых случаях удается отказаться от более сложных операций свободной пересадки больших комплексов тканей в пользу несвободной пластики, а среди последних выбрать наименее травматичные варианты реконструкции стопы для выполнения оптимальной контурной пластики.

При замещении дефектов мягких тканей стопы пластические и функциональные свойства замещенной ткани имеют первостепенное значение для восстановления полноценной функции конечности. При этом наиболее оптимальным методом хирургического лечения является пластика сложносоставными комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения. В зависимости от локализации, размеров, глубины поражения и наличия инфекционного поражения костных структур необходимо применять кожно-фасциальные или кожно-мышечные сложносоставными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, как в свободном, так и несвободном виде, которые позволяют значительно сократить сроки реабилитации больных с дефектами мягких тканей стопы.

Перейти к верхней панели